通腑法在內科病之臨證一得

陳凱 徐月利 白振南 陳振廣

關鍵詞：內科病，通腑法，中醫藥療法

通腑法亦即“下法”，是中醫祛邪治則之一。早在《內經·素問》一書中已有記載，如“中滿者，瀉之于內”“盛者瀉之”“留者攻之”。醫圣張仲景就是在這一理論指導下，創制了寒下的“大承氣湯”、溫下的“大黃附子湯”、峻瀉的“白散”“十棗湯”和潤下的“密煎導”以及下法與清熱法并用的“大黃黃連瀉心湯”和下法與活血化瘀法并用的“抵當湯”等經方凡36首之多，至今無論中西醫均廣泛用之于外感時病與各科雜病之治療，有無可替代之卓效，其作用以單味藥大黃及承氣湯類方尤為突出，在臨床上發揮著重大作用[1]。在內科病癥搶救過程中，由于其病因病機各異，搶救期間極易發生胃腸功能紊亂，可出現大便干結或便溏粘滯不爽、上腹脹痛、惡心、嘔吐、厭食、舌苔厚膩等癥。據筆者之臨證經驗，可在治療原發病之基礎上，應用通腑法以蕩滌“中滿里實”之邪熱，常收“釜底抽薪，治病求本”之捷效，可使病情迅即緩解，從而提高了搶救成功率。有感于此，誠與同仁分享，以冀造福眾患。現將筆者以通腑法在內科病之臨床應用體會略述如下，以正同仁，不吝指教。

1.病例

1.1 急性肺炎

肺炎多屬風溫范疇。肺與大腸相表里，痰熱壅肺，既可灼傷肺絡，又可移熱于大腸，致使腸熱津傷，燥屎內結，腑實氣壅，濁氣上逆而增喘滿。采用通腑法以“釜底抽薪”使肺氣得以肅降，則喘息自止。如王某，女，36歲。寒戰發熱，右胸痛，咳吐鐵銹色黃稠痰4天，口渴喜飲，溲黃赤，便結3日未行。查體溫39.5℃，呼吸喘促，鼻煽，舌紅苔黃燥，脈滑數。白細胞計數20.0*109/L，嗜中性粒細胞比率90%，胸片示右下肺片狀密度增高陰影。診為大葉性肺炎。證屬痰熱阻肺，腑有熱結。治宜通腑瀉熱，肅肺平喘。擬麻杏石甘湯合宣白承氣湯加減：麻黃 杏仁 桔梗各10克 瓜蔞25克 石膏 60克 金銀花 連翹各30克 元參25克 甘草10克 大黃（后下）15克 水煎服。藥后日解褐色稀水便3次，2劑后即熱退脈靜，呼吸平穩，咳減痰少，胸痛消失。腑氣雖通，但痰熱未盡，前方減大黃量為6克，加黃芩10克，繼服5劑后胸肺透視正常。

1.2 病毒性肝炎

病毒性肝炎的病理變化主要是肝細胞充血、腫脹、壞死、匯管區間隙細胞浸潤、水腫及不同程度的膽汁淤積，甚至形成膽栓，導致膽紅質的潴留。瀉下通腑乃中醫歷來公認治療陽黃、急黃行之有效之大法，而以大黃為首選，以其苦寒之性，沉降下行，能清熱瀉火、通下退黃、涼血解毒、化瘀止血，可作用于重癥肝炎之多個病理環節，故其應用指征不僅在于有無腑實便秘，舉凡濕、熱、火、瘀諸類邪毒壅盛者皆可用之。由于大黃有抗病毒、利膽、消炎之功而對急慢性病毒性肝炎都有一定的療效。一般常用方為茵陳蒿湯、大黃硝石湯及柴胡茵陳蒿湯等，取方中大黃之通腑作用。在一些重癥肝炎，特別是在病情進展期，病人全身急驟發黃，發熱，腹脹，嘔惡不食，二便不利，肝功能顯著損害，藥后即可獲二便通利量多，病情好轉。如陳某，男，56歲。全身重度黃染，發熱，肝區不適，腹脹，惡心，納呆，乏力，溲紅赤而少，便秘4日未解，脈弦數，舌絳苔黃厚而膩。治以通腑瀉熱，涼血解毒，逐瘀退黃。予茵陳蒿湯加減：茵陳30克 萹蓄30克 生梔子10克 郁金12克 虎杖30克 赤芍15克 白茅根30克 大黃（后下）25克 水煎服。并用肝太樂及維生素等保肝藥物治療3天，大便黃褐而稀日4次，尿量增多，隨之熱退，腹脹減，食知味，精神好轉。原方進退繼續服用月余，隨訪前癥未見發作，體質亦見恢復，無其他不適。說明通腑瀉毒能迅即控制病情之發展。

1.3 急性細菌性痢疾

大黃能抑制痢疾桿菌而常用于治療痢疾。本病證屬大腸濕熱者居多，據“通因通用”“痢無補法”之論點，宜通腑為治。一般常用大黃黃連瀉心湯加味以蕩滌積滯，使細菌及其毒素迅即排出體外。如劉某，男，26歲。晝夜大便一、二十次，兼夾膿血，小腹急痛，里急后重，痛苦異常。擬大黃黃連瀉心湯加味：黃連6克 黃芩12克 木香10克 生白芍30克 甘草10克 大黃（后下）15克 服1劑，即排便爽快，便數大減。守前方連服3劑而愈。

1.4 乙型病毒性腦膜炎

乙腦一病屬暑溫范疇，三焦熱熾、陽明腑實、邪陷心包，常需通腑泄濁。此病屬熱極生風，熱為本，風為標，宜瀉熱息風，陽明為十二經脈之海，“六經實熱，總清陽明”，往往用下法后腑通熱退神清痙止，病情趨于好轉，從而降低死亡率，減少后遺癥。如安某，女，8歲。以高熱頭痛、抽風、昏迷而住院，體溫40℃，便秘。查頸項強直，布氏征、克氏征、巴氏征均陽性，脈滑數，舌絳苔黃厚起刺。診為乙型腦炎。經吸氧、輸液并用安宮牛黃丸鼻飼2天未效。后加枳實18克 大黃（后下）15克 芒硝（沖服）6克 ?煎湯送服安宮牛黃丸1丸，排褐色稀便甚多，熱臭熏人，日解3次，次日體溫降至38.5℃，諸癥好轉。減芒硝繼服4天，大便暢行，舌脈證日趨正常而痊愈出院，無明顯后遺癥。

1.5 心系疾病

心系疾病包括冠心病、肺心病、高心病、高血壓病、動脈粥樣硬化等常見之老年病。通腑法適宜于長期過量進食膏粱肥膩，熱結于內，除具有原發病的臨床表現外，均兼有不同程度的頭眩目赤，煩躁不安，腹脹不適，大便干結難解或黏滯不爽等腑實證。用下法能通腑泄濁，推陳致新，調理氣血，暢達氣機，增進食欲。尤其對病情較重或多臟器功能衰竭，通腑護臟以阻斷其病理環節，提高搶救成功率，降低死亡率。如梅某，男，42歲。因急性心肌梗死收入院，經吸氧、輸液等搶救措施，3日后脫險。但“心衰”經西醫常規處理數日效不著。仍表現氣喘，心悸，端坐呼吸，咳痰量多色黃，動則汗出喘甚，頭暈，心胸煩悶，徹夜不眠，腹脹、納呆、口干、溲黃少，便結7日未解。查其唇甲紫紺，頸靜脈充盈，肝大，腹滿拒按，兩下肢腫甚，按之如泥，舌紅紫而胖大有齒印，舌中苔黃厚而干裂，脈數按之無力。證屬臟病（心氣陰兩虛）及腑（陽明腑實），血瘀痰阻。治宜通腑護臟，散瘀化痰。予承氣生脈湯加減：黃芪30克 玉竹20克 黨參15克 麥冬15克 五味子10克 枳實15克 葶藶子30克 白茅根 30克 丹參15克 赤芍15克 地黃30克 元參25克 厚樸15克 大黃（后下）15克 芒硝6克（沖服）水煎服。藥后6h許下燥屎夾褐色稀便1便盆，熱臭灼肛，大便下后而小便漸利，尿量增多，當日量約600ml，氣通壅除，腹脹頓減，面目水腫漸消，咳喘隨之而緩，即能間斷高枕臥位入睡，諸癥隨即大為減輕，上方去芒硝繼服。后以原方隨證加減，服用1月余，諸恙悉退，病情逐日好轉直至出院。此“難治性”心衰之“病”而有腑實之“證”，以“通腑護臟”為法而提高了療效，縮短了病程。

1.6 腦溢血

腦溢血后，除心血管、神經系統、呼吸系統等出現障礙，消化系統同樣會紊亂。張潔古“三化湯”首次在“中風”應用該法，“中風外有六經至形證，先以加減續命湯，隨癥汗之;內便溺之阻格，予以三化湯下之。”后各家論述強調了平肝潛陽、滋陰息風、滌痰開竅，對下法重視度不足。近年來，臨床實踐證明，通腑法可減輕顱內壓，改善腦水腫，對于中風者具有重要作用。例如王某，女，76歲，由于過度勞累突感頭部劇痛，伴嘔吐、惡心，送院急診治療。神經科會診后確診為腦溢血，入院一周持續高熱，T為38-39℃，神志昏迷，痰液壅阻氣道后行氣管切開，邀中醫會診，患者昏迷且痰液間聲漉，面紅耳赤，腑氣不通，舌質紅，舌苔黃膩而厚，脈弦有力。中醫指出“內風之氣，多從熱化”，即風從火出，病邪鴟張，正氣尚未衰退，予以滌痰通腑之法。但治其熱，風即自消，遂取三化合三甲復脈施治：牡蠣30克 炙鱉甲30克 丹參30克 石菖蒲15克 茯苓15克 炙龜板15克 天竺黃12克 制南星12克 ?枳殼10克 ?遠志6克 甘草6克 大黃15克（后下） 芒硝10克（分沖） 2劑。云南白藥2克，分四次鼻飼。上方服用1劑后，患者解醬色熱臭稀便一盆之多，次日體溫隨降，神志漸清。二診時呼吸節律均勻，舌苔厚膩漸化，脈象緩和。上方去大黃、芒硝，加瓜蔞30克、玄參15克，服用2劑后，諸癥悉減，繼用原方進退調治1周后，日漸好轉。可見通腑法用治中風一病，最宜于閉證與熱證，同時配合滌痰開竅、祛瘀止血、滋陰息風之法，方可獲取滿意之療效。

2.體會

《內經·五臟別論》言：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。”六腑“以通為用”“以降為順”，保持六腑之暢通狀態符合其生理特點，也是機體健康之基礎。《內經》認為“下法”之適應范圍是“中滿里實”、熱病“其滿三日”入里、血瘀等證。下法是通過蕩滌腸胃內之實質病邪，使滯留在腸胃內之燥屎、實熱、宿食、冷積、瘀血、痰結、水飲等病理產物排出體外，從而使病證得以消除或緩解。其瀉熱通下、解毒通下、逐水通下、祛濕通下、消積通下、活血通下等功效之方劑可為代表。清代溫病大師葉天士、吳鞠通等醫家善用“下法”[2]。二者在吳又可“溫病下不厭早”之基礎上，創立了“急下存陰”“增水行舟”等治療溫病之大法，進一步擴大了“下法”之臨床應用范圍。但凡燥屎內結，腑氣不通之各科急慢性病證，皆可通腑泄濁為法，亦即“釜底抽薪”之義，用之得當，常達“邪去正安”“柳暗花明”之效[3]。其作用以單味藥大黃及承氣湯類方表現尤突出。

大黃，其味苦性寒，入脾、胃、大腸、心包、肝經，具悍利之性，擁“將軍”之美稱，既走氣分，又入血分，沉降下行，通利二便，攻逐力強，瀉熱蕩實，涼血解毒，化瘀止血，利膽退黃，推陳致新，安和五臟，有“將軍除暴安良”之功。其成分主要含蒽醌衍生物。藥理學研究示：大黃產生瀉下作用之有效成分乃蒽醌甙，其瀉下作用有二：一是通過抑制鈉鉀離子從腸腔轉運至細胞，使水分滯留在腸腔而促進排便;一是通過刺激大腸，增加其推進性蠕動而促進排便，作用較緩和，藥后6小時左右排出軟泥狀糞便或粥狀稀便，一般緩下一次后即止。其瀉下之特點是不妨礙小腸對營養物質之吸收，能排出、防止吸收細菌及腸道毒素，有減輕內毒素血癥之作用，從而減輕心腦肝腎等重要器官組織之損害，并可減輕消化道和中樞神經系統之癥狀，對遏止病變進展，促進病變之恢復無疑是有積極意義的，可達到“惡穢一去，邪毒從此而清，證脈從此而退”之目的[4]。大黃清熱解毒之功居群藥之首，亦與其抗菌抗病毒作用有關。實驗證明，大黃對葡萄球菌、溶血性鏈球菌、白喉桿菌、肺炎雙球菌、傷寒、副傷寒桿菌、痢疾桿菌、淋病雙球菌、真菌及流感病毒等均具有不同程度之抑制作用，并有抗病原、消除炎癥反應、降低高氮質血癥及增強細胞免疫作用，體現出大黃之清熱涼血解毒功效;大黃具有保肝利膽、利尿和調節植物神經系統等作用，增強胃腸道運動功能，增加腸血流量，改善腸道血液循環，降低毛細血管通透性，促進腹膜吸收，加強血液凝固，對消化道出血有止血作用，能升高血小板，改善微循環，緩解殘余腎高凝狀態，糾正貧血，延緩慢性腎衰竭之進展以及抗腫瘤等作用，體現出大黃之逐瘀生新功效[5]。這是“六腑以通為用，腑病以通為補”之實驗依據，也是通腑法治療多種疾病屢獲良效之道理所在。

筆者臨證擅用大黃攻邪扶正，積驗有年，體悟頗深，淺見有三。

（1）重用大黃，蕩邪安正，力挽危局

大黃，乃中醫“下法”中之主將，攻下劑之主藥。考《神農本草經》言其性味及功用為：“味苦寒，主下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚、留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟。”此說明在漢代已對大黃有充分之認識，故《湯液本草》亦載：“大黃，陰中之陰藥，泄滿，推陳致新，去陳垢而安五臟，謂如戡定禍亂以致太平無異，所以有將軍之名。”可謂大黃之知音。大黃乃一霸藥，蕩實滌熱，急下存正，用之得當，有“推陳致新”“安和五臟”之功。真懂大黃，斷不會以其為峻瀉而畏之，能神用之者，方為真中醫。大黃實乃蕩滌之“將軍”，具悍利之性，可單刀直入，無堅不摧，斬關奪隘，將腑內污垢邪毒，一蕩而盡。無論“邪實”與“正虛”之孰輕孰重，“有是證則用是方”“急則治其標”，不必為“正虛”所囿，應放膽投之。危急關頭，生死一線，若能重用大黃，方顯急下存正之關鍵。臨床常以大黃開路，配合枳實、厚樸等行氣之品，藥后矢氣一轉，大便通解，腹脹旋消，諸癥隨減[6]。前人雖有“千寒易解，一熱難除”之喻，但遇各種急慢性發熱病證，久羈不退，當謹守“熱”“瘀”“濁”“閉”之病機，無論有無大便不通，均可在相應之方劑中配用大黃，以清熱解毒，通腑瀉熱，使熱毒從下而解，可獲事半功倍之效。但“亦要驗之于舌，或黃甚，或如沉香色，或如灰黃色，或老黃色，或中有斷紋，皆當下之。”且無論苔之厚薄，只要舌中苔黃而干為有熱象，或下后邪熱宿垢未盡，即可放膽用之，“可謂萬無一失”，惟酌情增損大黃之量而已。但凡辨病、辨位、辨證明確，用之果斷，穩、準、狠、快，可收“釜底抽薪，治病求本”之捷效，往往可使急危重癥患者頓起沉疴，轉危為安，化險為夷。

（2）以通為補，推陳致新，卻病延年

著名金元四大家之一張從正，自成攻邪一派，是“攻邪派”與“攻邪”理論之鼻祖，擅長攻下，主張“以祛邪為主，邪去正自安”，清代名醫翟玉華認為，下法是“去其所害，而氣血自生，借攻為補”，說明大黃之作用是多方面的，既有通之一面，又有補之一面，可奏“有故無殞”之效。大黃為推陳出新、間接扶正之有效藥物，是攻堅祛邪之上品，寓補于攻之良藥，既走氣分又入血分，一藥多用，適用廣泛，切勿局限于承氣湯系列治療陽明腑實證范圍，否則會重蹈“大黃救命無功”之憾。可以說掌握和用好大黃乃中醫之基本功。在當今營養過剩之年代，大黃是一把利器，既通便又泄濁，為祛邪扶正之不二選擇。在氣、血、陰、陽、臟腑各類虛證中，只要具備腹脹、便秘、腸中有宿便者，均可配用或單用大黃，而年老體虛者常服大黃，可卻病延年。如便秘一病，雖不危及生命，但可引起或加重某些病證，加速肌體衰老，因人之大腸中寄居大量細菌，其所產生之大量毒素，經腸壁細胞吸收，可導致慢性中毒，從而引起一些重要器官如心、腦、肝、血管等病變，直至肌體衰老和死亡。故大便之暢通無疑可減少大腸中有毒產物之蓄積與吸收，減緩肌體衰老[7]。臨床和實驗研究表明，大黃之藥理作用已超越了傳統之功用，其應用范圍正日益擴大，不僅在急危重癥之診療中起著重要作用，且在治療虛證方面正顯示著威力，是一味具有廣闊前景之重要藥物。雖有“久病多虛”之論，但宜首重辨證論治，切莫亂投補益之劑，否則補其有余，實其所實，往往犯“虛虛實實”之戒。醫圣張仲景善用大黃?蟲丸治血痹虛勞，《醫方考》用百勞丸（主藥大黃）治療勞瘵積滯，均為大黃治療虛證之先例[8]。蓋大黃有蕩滌瘀濁、暢達氣機、推陳致新、安和五臟、以通為補之功，老年人可堅持經常服用大黃，令大便通調，痰脂減少，穢濁下泄，氣血流通，藥后自感肚腹輕松，納谷覺馨，精神振奮，從而增強體質，降脂減肥，延緩衰老。特別對老年高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病、高脂血癥、動脈硬化、心衰、腎衰及肥胖癥患者，大便不暢，更為適用，既可通腑泄濁，活血化瘀，又有降壓、降糖、降脂等作用[9]。大黃目前為治急、慢性腎衰竭之圣藥，針對“本虛標實、虛實夾雜”之病機特點，以大黃逐瘀生新、泄濁排毒，既可“內服”通利腎絡以泄其內蘊之“溺毒”，使邪有出路，又可“灌腸”通腑瀉濁以促進毒素從腸道排泄，可將瘀濁溺毒及時由二便排出，從而減輕健存腎單位之負荷，改善腎功能。但在臨床中，常見以體弱氣虛為由，對老年人及諸多慢性病證忌用大黃之類苦寒瀉下藥物，卻忽略了“六腑以通為補”之原則，正如前人所謂“寓通于補，方為圣補”，誠乃經驗之談[10]。

（3）妙用大黃，寓通于補，進退有度

臨證活用大黃，不囿于常，善用之機巧在于把握方法。大黃之用，巧在用量，妙在炮制，貴在配伍[11]。若悟透大黃用藥之理，用之得法，可謂善將取才，勝人一籌。大黃可分生、制、酒洗、炭藥四種：生藥味苦性寒，以攻積導滯，瀉火解毒力專，多用于熱積便秘和熱毒壅盛之證;制藥味苦，性寒偏平和，瀉下力遜，清熱化濕力勝，多用于濕熱內阻之候;酒洗藥味苦微辛，性寒稍平和，以活血行瘀力強，多用于瘀血證;炭藥味苦微澀，性寒偏平，以和血止血力強，多用于出血證。雖大黃之加工不同，量效有異，但貴在靈活掌握。通常在相應處方內加大黃1～3克，起疏通經絡、活血利滯、健胃助消化、排除瘀積、催化藥物等多種作用，目的為推陳致新，并非專為滌腸、掃蕩宿積糞便[12]。論投與標準，當隨其年齡、體重、強弱而變，不分男女（孕婦忌用），可任攻下者，以藥后排便“快利”為度，但腑實熱結者例外。古有“要想長生，腸中長清”之說。取一味大黃研粉泛丸，名獨圣丸，每次3克，日2服，可作保健藥，有降脂、減肥之效。大黃酒制，九蒸九陰干，研細末，水泛小丸，名清寧丸，每服3～6克，每日1～2次，治肝胃火盛之習慣性便秘。也可每次3克，早晚分服，以減肥養生保健，歷經實踐驗證，十足珍貴。大黃重用輕用則效用不同，如0.5～1克引經，2～3克化食，3～6克輕瀉，10～15克瀉下。小劑量引藥入腎，中劑量逐瘀泄濁，大劑量急下通腑，其最高量在30克左右，以腑通為度。首服應從小劑量2～3克開始，再按耐受情況逐漸調整劑量，若致瀉不明顯可與消導、理氣之屬配合應用。大黃能攻善守，具有雙向調節作用，量大則瀉，量小則斂，生大黃瀉峻，熟大黃次之，酒大黃又次之。大約生大黃通便之作用產生在4～6小時，熟大黃在6～8小時，酒大黃在8小時以上。便前部分病人出現腹痛，便后則自行緩解，不必作特殊處理，腹痛較甚者，可配合白芍30克、甘草10克同煎以解之。脾胃弱者，宜飯后服，伍以山藥可緩大黃礙胃之弊。服后其汗液和尿液均可發黃，屬正常現象。大黃可與諸藥同煎30～35分鐘，不必“后下”，后下不但通便力量較弱，且清熱解毒之力亦差。腎功能不全，用生大黃降濁時，應保持大便日2～3次為宜。另外，使用大黃亦應注意其禁忌癥，如表證未罷，血虛氣弱，脾胃虛寒，無實熱、積滯、瘀結，以及胎前產后，均應不用或慎用，如大黃之瀉下成分尚能進入乳汁之中，引起嬰兒腹瀉，故對大黃亦“不可忽而輕用。”

參考文獻：

[1]徐晴， 王宇凰， 鄭蓉，等. 益腎泄濁通腑法治療慢性腎功能衰竭的經驗總結[J]. 醫藥界， 2020，18（5）：22-23.

[2]劉鋒. 盧云教授運用通腑瀉熱法治療急性胰腺炎驗案舉隅[J]. 全科口腔醫學電子雜志， 2019， 6（3）：1.

[3]修春英， 林貽照， 曾屹生，等. 行滯通腑法治療肝胃郁熱型胃食管反流病30例[J]. 江西中醫學院學報， 2019， 31（06）：30-32.

[4]李澤虹，趙建更.通腑法在外科急腹癥中的應用[J].世界最新醫學信息文摘，2019，19（71）：275+278.

[5]楊潔，韋緒性，李冀南.通腑法在重癥醫學科中的應用[J].中國民間療法，2019，27（07）：40-43.

[6]韓文倩，臧運華.通腑法治療神經科疾病現狀[J].現代養生，2019（02）：37-38.

[7]姜小剛，任鳳梧，曹蕊，蔣曉野.通腑降氣法治療心系疾病驗案4則[J].江蘇中醫藥，2020，52（09）：56-57.

[8]劉超， 王銀平， 朱小亮，等. 益氣化瘀通腑法治療早中期慢性腎臟病的臨床研究[J]. 現代中西醫結合雜志， 2021， 30（20）：5.

[9]李昊天，謝晶日，孫志文.謝晶日以開郁通腑法治療胃食管反流病經驗[J].浙江中醫藥大學學報，2020，44（08）：719-722.

[10]劉鋒.盧云教授運用通腑瀉熱法治療急性胰腺炎驗案舉隅[J].全科口腔醫學電子雜志，2019，6（03）：18.

[11]楊恩權， 李瑞. 李瑞教授運用通腑法針刺治療面部疾病舉隅[J]. 中醫臨床研究， 2019， 11（25）：3.

[12]張溪，張偉，孫燕等.嶺南甄氏益氣清熱通腑法聯合針刺治療卒中相關性肺炎的臨床療效[J].實用醫學雜志，2019，35（05）：818-821.