急性心肌梗死冠脈介入術(shù)后中醫(yī)治療研究進(jìn)展

馬曉民 鄭杰

急性心肌梗死（acute myocardial infarction ，AMI）是臨床上常見的急危重癥，是西方國家死亡的首要原因之一，隨著社會的發(fā)展在我國發(fā)病率逐年上升，中青年（<60歲）的發(fā)病率逐年增加[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是目前治療AMI的重要治療方法之一，2015年在我國接受PCI治療患者數(shù)量共計(jì)56.8萬，相比2014年增長了13.3%，直接PCI占總例數(shù)的36.30%，此項(xiàng)技術(shù)現(xiàn)已十分成熟，但仍存在一些難以避免的并發(fā)癥，影響近遠(yuǎn)期預(yù)后，甚至危及生命[2]。其主要并發(fā)癥有支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成、心功能下降、焦慮抑郁、前臂血腫等?，F(xiàn)將中醫(yī)治療研究進(jìn)展綜述如下。

急性心肌梗死術(shù)后再狹窄根據(jù)其胸痛表現(xiàn)可歸入中醫(yī)“胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“卒心痛”[3]?！杜K氣法時(shí)論》對胸痹的描述為“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛”。《靈樞·五邪》對胸痹的描述為“邪在心，則病心痛”?！鹅`樞·本臟》對胸痹的描述為“肺大則多飲，善病胸”。早在《內(nèi)經(jīng)》中提出“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。

1.臨床特點(diǎn)

急性心肌梗死患者的臨床癥狀較多，根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)以及心電圖檢查，能夠準(zhǔn)確診斷疾病，并及時(shí)采取對癥治療，提高患者生活質(zhì)量，為預(yù)后提供保障。但部分患者癥狀并不顯著，明顯增加診斷難度，造成誤診漏診，從而耽誤最佳治療時(shí)間。因此若能夠全面掌握疾病的臨床特點(diǎn)，在保障患者生命安全中具有重要意義[4]。另外老年患者具有嚴(yán)重且持久的胸悶或者胸痛癥狀，即使通過心電圖檢查無明顯特征性，也應(yīng)受到重點(diǎn)關(guān)注，短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行心電圖檢查。

1.1心電圖特點(diǎn) 心肌梗死患者的臨床癥狀以及心電圖特性的復(fù)雜性主要取決于其自身生理以及心理特點(diǎn)。根據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，患者經(jīng)過心電圖檢查發(fā)現(xiàn)，老年患者出現(xiàn) Q 波異常占比 26.7%，而非老年患者占比 73.3%。主要是由于老年患者心肌傳導(dǎo)受阻，器官功能出現(xiàn)退行性變化，且病灶面積較小，還未造成 Q 波異常，或者是患者本身有其他的心電圖異?，F(xiàn)象，以致掩蓋了心肌梗死的特征性心電圖變化[5]。因此臨床上應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注有不明顯眩暈、氣短以及胸悶等癥狀的老年患者，不僅需要進(jìn)行心電圖檢查，同時(shí)應(yīng)聯(lián)合心肌酶譜以及肌鈣蛋白檢測，為盡早診斷提供參考依據(jù)，避免漏診及誤診，為預(yù)后提供保障。心電圖是臨床診斷胸痛患者的主要檢查方式。有研究顯示心電圖在心肌梗死患者的診斷中敏感度為 30% ～ 60%，其中 ST段抬高說明需要及時(shí)采取再灌注治療; ST 段壓低表示心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)性升高，極易產(chǎn)生缺血性并發(fā)癥; T 波倒置可能與缺血風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，但與 ST 段壓低相比，其風(fēng)險(xiǎn)性較低; Q 波則與患者本身心肌梗死具有一定相關(guān)性，但較 ST 段變化意義低[6]。

2.胸痛與血液生化標(biāo)志物

隨著病情不斷進(jìn)展，急性心肌梗死患者出現(xiàn)劇烈胸痛的癥狀，部分患者甚至難以忍受，持續(xù)時(shí)間可超過 30 min，嚴(yán)重者甚至持續(xù)數(shù)日，休息或者含服硝酸甘油類藥物治療后無法緩解。胸痛性質(zhì)可為銳痛、壓榨性、緊縮性以及鈍痛等，可能伴有針刺以及燒灼感，主要發(fā)生于患者心前區(qū)、胸骨后以及前胸部兩側(cè)，病情嚴(yán)重者甚至向左前臂尺骨端以及左肩蔓延[7]。部分患者左手腕以及手指均可產(chǎn)生麻木以及刺痛感，同時(shí)也可牽連至上腹部、食管、頸部、肩胛以及上顎等位置受累。肌酸激酶屬于臨床上常規(guī)的心肌梗死標(biāo)志物，但其敏感度以及特異性較差。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，肌鈣蛋白具有較高的敏感度以及特異性，能夠準(zhǔn)確區(qū)分急性與不典型心肌梗死，為臨床治療方案的選擇提供參考價(jià)值。肌鈣蛋白水平增加表示肺栓塞患者短期死亡的風(fēng)險(xiǎn)性增高[8]。當(dāng)主動(dòng)脈夾層或者非動(dòng)脈粥樣硬化等因素造成心肌受損時(shí)，肌鈣蛋白水平可能升高。B 型腦利鈉肽在急性心肌缺血、其他因素引起的心臟收縮能力降低的疾病中出現(xiàn)水平升高現(xiàn)象，可準(zhǔn)確評估急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的風(fēng)險(xiǎn)性[9]。采取 D-二聚體檢測，若結(jié)果呈陰性，可排除主動(dòng)脈夾層以及肺栓塞; 若結(jié)果呈陽性，說明對主動(dòng)脈夾層以及肺栓塞的敏感度較高，但特異性降低[10]。另外，C-反應(yīng)蛋白在各種因素造成的急性胸痛案例中均呈升高現(xiàn)象，但在急性胸痛診斷中仍有一定局限性，而高敏 C-反應(yīng)蛋白在區(qū)別急性與不典型心肌梗死中有重要作用，對急性胸痛的判斷有較高診斷價(jià)值。

3.消化道癥狀

當(dāng)脊髓內(nèi)的心臟感覺纖維與上腹部器官中的感覺纖維作用于同一脊髓神經(jīng)元，并經(jīng)由同一途徑進(jìn)行傳導(dǎo)，將心臟感覺沖動(dòng)傳遞至大腦皮質(zhì)后會產(chǎn)生腹痛。同時(shí)，迷走神經(jīng)傳感器均位于心臟后壁表面，在心肌梗死時(shí)因此也會產(chǎn)生腹痛，但該癥狀并無明顯特異性，極易造成漏診誤診[11]。若患者出現(xiàn)突發(fā)性的上腹部疼痛，并伴有惡心、嘔吐等癥狀，極易被診斷為急性腸胃炎。部分患者同時(shí)出現(xiàn)腹肌痙攣以及局部壓痛現(xiàn)象，也可能被誤診為急性膽囊炎、胰腺炎或者胃痙攣等。既往研究顯示，極少數(shù)的急性心肌梗死患者會出現(xiàn)胃腸道平滑肌蠕動(dòng)增強(qiáng)現(xiàn)象，從而造成腹瀉。曾有報(bào)道，1 例因上腹部持續(xù)疼痛 1h，并伴有惡心、嘔吐癥狀的患者入院后，經(jīng)過體格檢查發(fā)現(xiàn)上腹部無明顯壓痛感，遂診斷為急性胃炎。采取阿托品進(jìn)行治療后，其疼痛感明顯緩解，但患者仍面色蒼白、出汗，收縮壓水平降低至 86 mmHg，舒張壓降至 53 mmHg，隨后進(jìn)行心電圖檢查，結(jié)果顯示為下壁型急性心肌梗死。

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