Valsalva動作下c-TCD檢查在卵圓孔未閉診斷中的應用價值

高 靜

(登封市人民醫院超聲科，河南 登封 452470)

卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)是由先天性房間隔發育缺損引起的心臟疾病，近年來的研究表明，PFO與多種疾病相關。PFO在青年隱源性卒中(cryptogenic stroke，CS)患者的患病率達46%左右，PFO造成的反常栓塞是其最常見的致病原因[1-2]。目前，經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)檢查被認為是診斷PFO的“金標準”，但TEE檢查為侵入性及Valsalva動作不易完成等缺點，臨床應用存在一定局限性[3]。隨著醫療技術的發展，對比增強經顱多普勒超聲檢查(contrast-enhanced transcranial doppler，c-TCD)逐漸應用于PFO診斷中，具有無創、價格低廉、可行性高等優勢[4]。筆者探討Valsalva動作下c-TCD檢查在PFO診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月至2021年2月登封市人民醫院診治的152例CS患者，其中女63例，男89例；年齡35～71歲，平均(52.7±8.8)歲；體質量指數(body mass index，BMI)19.5～28.6 kg/m2，平均(25.1±1.7)kg/m2；高血壓43例，糖尿病15例，高脂血癥27例。

納入標準：①符合CS診斷標準[5]；②首次患病；③既往無顱腦損傷史及手術史；④患病前認知功能良好，無神經系統疾病及溝通交流障礙；⑤能完成本研究檢查；⑥患者及家屬知曉本研究，簽署知情同意書。

排除標準：①心肺功能不全；②惡性腫瘤；③凝血功能障礙或有出血傾向；④妊娠期或哺乳期女性；⑤腦動脈炎性病變；⑥穿刺血管條件差。

1.2 方法

1.2.1 c-TCD檢查 使用EMS-9PB型經顱彩色多普勒超聲診斷儀(購自深圳市德力凱醫療設備股份有限公司)，采用1.6 MHz脈沖波探頭，造影劑為激活0.9%的氯化鈉溶液，制配方法：用注射器采集患者血液1 ml，隨后抽取10 ml 0.9%氯化鈉溶液，另取1支10 ml注射器抽取1 ml空氣，采用三通管連接注射器，來回快速推注20次以上。檢查前向患者說明Valsalva動作要領，即聲門緊閉強行呼氣以增加胸內壓，確保患者能完成Valsalva動作。檢查時，患者取左側臥位，探頭置于患者右側顳窗或眼窗，探測右側大腦中動脈的血流頻譜，經左側肘靜脈快速注入造影劑，靜息狀態下監測微氣泡信號。2 min后微泡消失，再次注射造影劑，囑咐患者做Valsalva動作，并監測微氣泡信號，根據圖像上12 s微氣泡數量判定RLS級別，無微泡信號為Ⅰ級；1～10個微泡信號為Ⅱ級；微泡信號>10個，但未呈雨簾狀，為Ⅲ級；微泡信號呈雨簾狀為Ⅳ級。Ⅱ級及以上判定為PFO陽性[6]。

1.2.2 TEE檢查 使用ACUSON SC2000彩色超聲診斷系統(德國西門子)，Z6Ms探頭，探頭頻率5.5 MHz，患者取左側臥位，咽部局部麻醉，口中置咬合保護器，將導管探頭插入約30 cm，角度110°左右，全面觀察房間隔，經左側肘靜脈快速注入造影劑，Valsalva動作下監測微氣泡信號，有微泡信號即可判定為PFO陽性。

1.3 觀察指標

①靜息狀態與Valsalva動作下c-TCD檢查診斷PFO的診斷效能。②靜息狀態與Valsalva動作下c-TCD檢查評估心臟RLS的價值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件處理數據，計數資料以n、%表示，行χ2檢驗；等級資料采用u檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CS患者PFO陽性

152例CS患者，TEE檢查PFO陽性(+)85例。靜息狀態下c-TCD檢查PFO(+)45例，Valsalva動作下c-TCD檢查PFO (+)69例，見表1，2。

表1 CS患者的TEE檢查與靜息狀態下c-TCD檢查診斷PFO

表2 CS患者的TEE檢查與Valsalva動作下

2.2 診斷效能

Valsalva動作下c-TCD診斷PFO的靈敏度、準確度均較靜息狀態下c-TCD診斷高，差異有統計學意義(P<0.05)；Valsalva動作下c-TCD診斷PFO的特異度與靜息狀態下c-TCD診斷對比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 靜息狀態、Valsalva動作下c-TCD檢查診斷

2.3 c-TCD檢查評估RLS的價值

c-TCD檢查評估，Valsalva動作下RLS級別較靜息狀態下高(u=3.382 8,P<0.05)，見表4。

表4 靜息狀態、Valsalva動作下c-TCD檢查

3 討論

卵圓孔是心臟左、右心房之間的一個小孔，在胚胎發育至第6、7周時形成，一般在出生后第1年閉合。資料顯示，成年人約25%存在PFO[7]。長期以來臨床認為PFO一般不引起兩房間分流，對心臟血流動力學無影響，但近年來研究發現空氣栓子、脂肪栓子、血栓等可通過未閉的卵圓孔進入左心系統，形成反常栓塞，引發一系列相應疾病，以CS、偏頭痛最為常見[8]。

目前，臨床診斷PFO的主要影像學方法有經胸超聲心動圖聲學造影、TEE和c-TCD，其中經胸超聲心動圖聲學造影操作便捷、特異性高，但存在靈敏度低的缺陷，TEE雖準確度很高，但對受檢者耐受程度要求較高，部分患者難以配合檢查。因此，臨床尚不作為常規篩查方法[9]。c-TCD檢查能從腦血管水平評估PFO，配合Valsalva動作操作相對簡單，無創且可重復檢查，敏感性高[10]。本研究中，靜息狀態下c-TCD診斷靈敏度為52.94%，特異度為29.85%，準確度為42.76%，均處于較低水平，而Valsalva動作下c-TCD診斷PFO的靈敏度達81.18%，準確度為65.13%，均明顯高于靜息狀態下c-TCD診斷。趙秋霞等[11]研究顯示，Valsalva動作下c-TCD檢出PFO的陽性率明顯高于靜息狀態下c-TCD檢查，表明Valsalva動作下c-TCD檢查在CS患者PFO診斷中具有較高靈敏度，有望替代TEE成為臨床篩查PFO的首選方法。本研究還發現，Valsalva動作下c-TCD檢查評估，RLS級別高于靜息狀態下c-TCD檢查，這與諸磊等[12]研究結果一致，表明Valsalva動作下，c-TCD檢查不僅提高PFO檢出率，還可進一步量化評估RLS級別，使診斷更加準確、完善，從而為臨床救治CS患者提供更可靠的數據。需要注意的是，RLS有心外型和心內型兩種分型，心外型主要指肺動靜脈畸形，c-TCD檢查不僅能檢出心內RLS至腦血管微泡信號，也能檢出肺內RLS至腦血管微泡信號。但c-TCD檢查少見的肺內分流(如肺動靜脈畸形)疾病時，可導致診斷出現PFO假陽性。因此，對于c-TCD檢查呈陽性的PFO患者，有必要進一步行TEE加以驗證。

綜上可知，Valsalva動作下c-TCD檢查CS患者診斷PFO具有較高靈敏度，且在評估RLS級別方面具有良好的應用價值，值得臨床推廣應用。