繼發(fā)性短QT綜合征相關(guān)危險(xiǎn)因素及其對(duì)生存的影響①

陳 華，陳 芳，徐麗新，司明華，韋榮菊

(1.桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541199；2.桂林醫(yī)學(xué)院，廣西 桂林 541199)

繼發(fā)性SQTS是一種獲得性心臟離子通道病，惡性程度高，易致惡性心律失常(malignant arrhythmia，MA)[2]。當(dāng)危重患者QT間期縮短達(dá)SQTS診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，往往24 h內(nèi)死亡[3]。筆者探討繼發(fā)性SQTS患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其對(duì)繼發(fā)性SQTS患者生存的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2016年1月至2017年12月桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院繼發(fā)性SQTS患者資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)QT間期正常；②無(wú)猝死家族史；③非24 h內(nèi)死亡；④入院后未使用鈣劑、洋地黃類藥物；⑤12導(dǎo)聯(lián)T波無(wú)平坦、基線漂移和干擾而無(wú)法測(cè)量。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且資料完整的40例患者入選，男25例，女15例；平均年齡(68.8±15.2)歲、中位年齡71.5歲；高血壓15例，糖尿病6例，冠心病5例，并發(fā)呼吸衰竭(I型呼吸衰竭或II型呼吸衰竭)17例，并發(fā)腎功能不全8例。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集及心電圖測(cè)量 入院時(shí)如有多份心電圖記錄和多份化驗(yàn)檢查結(jié)果，則以入院后首次記錄的心電圖和首次化驗(yàn)結(jié)果作為入院資料；如發(fā)生繼發(fā)性SQTS后有多份心電圖檢查和多份化驗(yàn)檢查，則以繼發(fā)性SQTS后首次記錄的心電圖和化驗(yàn)資料作為繼發(fā)性SQTS的資料[4]。由兩名有經(jīng)驗(yàn)的心電圖醫(yī)師手工測(cè)量心電圖各項(xiàng)指標(biāo)，所得數(shù)值取平均值為所測(cè)指標(biāo)的最終數(shù)值[4]。

1.2.2 SQTS心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]①成人心率為60～100次/min時(shí)，QT間期<340 ms；②QT/QTp<88%；③QTc間期≤340 ms。滿足上述3個(gè)條件之一即診斷SQTS。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 繼發(fā)性SQTS的相關(guān)危險(xiǎn)因素

繼發(fā)性SQTS患者的Ca2+濃度和pH均值低于入院時(shí)，且Ca2+濃度和pH值低于正常下限值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CK、CK-MB、AST、hs-TnT、BUN、Scr的中位數(shù)均高于入院時(shí)(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 繼發(fā)性SQTS相關(guān)指標(biāo)分析

2.2 繼發(fā)性SQTS的危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)因子

ROC曲線AUC值提示血清Ca2+、 pH、CK-MB、AST、hs-TnT、BUN和Scr是繼發(fā)性SQTS的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。其中，血清Ca2+、pH、hs-TnT預(yù)測(cè)繼發(fā)性SQTS的AUC在0.7以上， 是繼發(fā)性SQTS的有用預(yù)測(cè)因子，見(jiàn)表2。

表2 危險(xiǎn)因素的ROC 曲線分析

2.3 繼發(fā)性SQTS患者的生存因素

繼發(fā)性SQTS患者的中位生存期為590 min，12 h生存率40%，24 h生存率17%，48 h生存率7%。單因素COX回歸分析顯示，高齡、呼吸衰竭為繼發(fā)性SQTS患者預(yù)后不良因素。根據(jù)單因素分析P<0.2[9]，再進(jìn)行多因素COX回歸分析，高齡、呼吸衰竭以及CK、AST升高為繼發(fā)性SQTS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HR為風(fēng)險(xiǎn)比，見(jiàn)表3，4。

表3 繼發(fā)性SQTS單因素COX回歸分析

表4 繼發(fā)性SQTS多因素COX回歸分析

3 討論

繼發(fā)性SQTS是一種惡性程度極高的離子通道病，若繼發(fā)SQTS，患者一般24 h內(nèi)會(huì)死亡[3]。筆者的研究發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性SQTS患者的中位生存時(shí)間不到10 h。因此，研究繼發(fā)性SQTS相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)識(shí)別高?；颊?、建立更好的管理預(yù)期和及時(shí)干預(yù)都具有重要意義[10]。

本研究分析了40例繼發(fā)性SQTS患者入院時(shí)及出現(xiàn)SQTS時(shí)臨床資料，結(jié)果表明低鈣、酸中毒、心肌損傷、腎功能損害與繼發(fā)性SQTS相關(guān)。危重患者進(jìn)食少，易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，且危重患者(尤其是合并呼吸衰竭)往往處于缺血缺氧狀態(tài)，當(dāng)心肌細(xì)胞受損，細(xì)胞膜破壞時(shí)，心肌細(xì)胞外Ca2+順著濃度梯度快速內(nèi)流，以及心肌細(xì)胞興奮—收縮偶聯(lián)作用使心肌細(xì)胞膜上電壓門控的Ca2+通道大量激活，從而促使心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程縮短和觸發(fā)Ca2+誘導(dǎo)的鈣釋放現(xiàn)象，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度迅速升高[11]，細(xì)胞外Ca2+濃度降低，致使心肌細(xì)胞復(fù)極化加快，QT間期縮短而記錄到與高鈣血癥極其類似的心電圖。低Ca2+心電圖往往表現(xiàn)為QT間期延長(zhǎng)，但在所統(tǒng)計(jì)的危重患者中，卻出現(xiàn)了低Ca2+并QT間期縮短現(xiàn)象， 推測(cè)與患者細(xì)胞膜受損和Ca2+在心肌細(xì)胞內(nèi)、外再分配有關(guān)。血清Ca2+異常很可能是疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志[12]，低Ca2+并QT間期縮短則可作為心肌細(xì)胞膜受損的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一[4]。在所統(tǒng)計(jì)的40例危重患者中，患者CK、CK-MB、hs-TnT均較入院時(shí)明顯升高，符合危重患者出現(xiàn)上述心肌細(xì)胞損傷的推測(cè)。在本研究中， 筆者發(fā)現(xiàn)血清Ca2+、pH、hs-TnT預(yù)測(cè)繼發(fā)性SQTS的AUC均在0.7以上，表明三者均為繼發(fā)性SQTS有用的預(yù)測(cè)因子；當(dāng)血清Ca2+水平為1.91 mmol/L時(shí)，血清Ca2+診斷繼發(fā)性SQTS患者預(yù)后不良的靈敏度為45%，特異度為90%，ROC曲線下面積為0.7109，提示血清Ca2+降低在預(yù)測(cè)繼發(fā)性SQTS患者預(yù)后不良中價(jià)值較高；另外，在繼發(fā)性SQTS患者中，當(dāng)pH水平為7.315時(shí)，診斷繼發(fā)性SQTS患者預(yù)后不良的靈敏度為55%，特異度為92.5%，ROC曲線下面積為0.7409，提示pH降低在預(yù)測(cè)繼發(fā)性SQTS患者預(yù)后不良中具有重要臨床意義。

單因素分析提示年齡、合并呼吸衰竭可影響繼發(fā)性SQTS患者生存率。多因素分析顯示年齡、呼吸衰竭、CK升高和AST升高是繼發(fā)性SQTS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明多臟器損害時(shí)易出現(xiàn)繼發(fā)性SQTS。年齡是許多疾病的不可控制因素，從嬰兒到80歲的人群，所有年齡段都有與SQTS相關(guān)的心律失常事件的記錄[13]。本研究發(fā)現(xiàn)年齡是繼發(fā)性SQTS獨(dú)立危險(xiǎn)因素，診斷時(shí)年齡越大對(duì)生存率的影響越大，年齡超過(guò)65歲，生存率降低。若同時(shí)合并低Ca2+、酸中毒，甚至是多臟器損害，極易進(jìn)展至繼發(fā)性SQTS終末階段。因此，早期對(duì)繼發(fā)性SQTS疾病進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)估及實(shí)施有效的干預(yù)措施是避免發(fā)展至惡性事件的必要手段，對(duì)相對(duì)晚期患者的預(yù)后評(píng)估仍有實(shí)際意義。