繼發性短QT綜合征相關危險因素及其對生存的影響①

陳 華，陳 芳，徐麗新，司明華，韋榮菊

(1.桂林醫學院第二附屬醫院，廣西 桂林 541199；2.桂林醫學院，廣西 桂林 541199)

繼發性SQTS是一種獲得性心臟離子通道病，惡性程度高，易致惡性心律失常(malignant arrhythmia，MA)[2]。當危重患者QT間期縮短達SQTS診斷標準時，往往24 h內死亡[3]。筆者探討繼發性SQTS患者的相關危險因素及其對繼發性SQTS患者生存的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2016年1月至2017年12月桂林醫學院第二附屬醫院繼發性SQTS患者資料。入組標準：①入院時QT間期正常；②無猝死家族史；③非24 h內死亡；④入院后未使用鈣劑、洋地黃類藥物；⑤12導聯T波無平坦、基線漂移和干擾而無法測量。符合入組標準且資料完整的40例患者入選，男25例，女15例；平均年齡(68.8±15.2)歲、中位年齡71.5歲；高血壓15例，糖尿病6例，冠心病5例，并發呼吸衰竭(I型呼吸衰竭或II型呼吸衰竭)17例，并發腎功能不全8例。

1.2 方法

1.2.1 數據采集及心電圖測量 入院時如有多份心電圖記錄和多份化驗檢查結果，則以入院后首次記錄的心電圖和首次化驗結果作為入院資料；如發生繼發性SQTS后有多份心電圖檢查和多份化驗檢查，則以繼發性SQTS后首次記錄的心電圖和化驗資料作為繼發性SQTS的資料[4]。由兩名有經驗的心電圖醫師手工測量心電圖各項指標，所得數值取平均值為所測指標的最終數值[4]。

1.2.2 SQTS心電圖診斷標準[5]①成人心率為60～100次/min時，QT間期<340 ms；②QT/QTp<88%；③QTc間期≤340 ms。滿足上述3個條件之一即診斷SQTS。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 繼發性SQTS的相關危險因素

繼發性SQTS患者的Ca2+濃度和pH均值低于入院時，且Ca2+濃度和pH值低于正常下限值，差異有統計學意義(P<0.05)。CK、CK-MB、AST、hs-TnT、BUN、Scr的中位數均高于入院時(P<0.05)，見表1。

表1 繼發性SQTS相關指標分析

2.2 繼發性SQTS的危險因素及預測因子

ROC曲線AUC值提示血清Ca2+、 pH、CK-MB、AST、hs-TnT、BUN和Scr是繼發性SQTS的危險因素(P<0.05)。其中，血清Ca2+、pH、hs-TnT預測繼發性SQTS的AUC在0.7以上， 是繼發性SQTS的有用預測因子，見表2。

表2 危險因素的ROC 曲線分析

2.3 繼發性SQTS患者的生存因素

繼發性SQTS患者的中位生存期為590 min，12 h生存率40%，24 h生存率17%，48 h生存率7%。單因素COX回歸分析顯示，高齡、呼吸衰竭為繼發性SQTS患者預后不良因素。根據單因素分析P<0.2[9]，再進行多因素COX回歸分析，高齡、呼吸衰竭以及CK、AST升高為繼發性SQTS的獨立危險因素，HR為風險比，見表3，4。

表3 繼發性SQTS單因素COX回歸分析

表4 繼發性SQTS多因素COX回歸分析

3 討論

繼發性SQTS是一種惡性程度極高的離子通道病，若繼發SQTS，患者一般24 h內會死亡[3]。筆者的研究發現，繼發性SQTS患者的中位生存時間不到10 h。因此，研究繼發性SQTS相關危險因素對識別高危患者、建立更好的管理預期和及時干預都具有重要意義[10]。

本研究分析了40例繼發性SQTS患者入院時及出現SQTS時臨床資料，結果表明低鈣、酸中毒、心肌損傷、腎功能損害與繼發性SQTS相關。危重患者進食少，易出現電解質紊亂，且危重患者(尤其是合并呼吸衰竭)往往處于缺血缺氧狀態，當心肌細胞受損，細胞膜破壞時，心肌細胞外Ca2+順著濃度梯度快速內流，以及心肌細胞興奮—收縮偶聯作用使心肌細胞膜上電壓門控的Ca2+通道大量激活，從而促使心肌細胞動作電位時程縮短和觸發Ca2+誘導的鈣釋放現象，導致細胞內Ca2+濃度迅速升高[11]，細胞外Ca2+濃度降低，致使心肌細胞復極化加快，QT間期縮短而記錄到與高鈣血癥極其類似的心電圖。低Ca2+心電圖往往表現為QT間期延長，但在所統計的危重患者中，卻出現了低Ca2+并QT間期縮短現象， 推測與患者細胞膜受損和Ca2+在心肌細胞內、外再分配有關。血清Ca2+異常很可能是疾病嚴重程度的標志[12]，低Ca2+并QT間期縮短則可作為心肌細胞膜受損的監測指標之一[4]。在所統計的40例危重患者中，患者CK、CK-MB、hs-TnT均較入院時明顯升高，符合危重患者出現上述心肌細胞損傷的推測。在本研究中， 筆者發現血清Ca2+、pH、hs-TnT預測繼發性SQTS的AUC均在0.7以上，表明三者均為繼發性SQTS有用的預測因子；當血清Ca2+水平為1.91 mmol/L時，血清Ca2+診斷繼發性SQTS患者預后不良的靈敏度為45%，特異度為90%，ROC曲線下面積為0.7109，提示血清Ca2+降低在預測繼發性SQTS患者預后不良中價值較高；另外，在繼發性SQTS患者中，當pH水平為7.315時，診斷繼發性SQTS患者預后不良的靈敏度為55%，特異度為92.5%，ROC曲線下面積為0.7409，提示pH降低在預測繼發性SQTS患者預后不良中具有重要臨床意義。

單因素分析提示年齡、合并呼吸衰竭可影響繼發性SQTS患者生存率。多因素分析顯示年齡、呼吸衰竭、CK升高和AST升高是繼發性SQTS的獨立危險因素，表明多臟器損害時易出現繼發性SQTS。年齡是許多疾病的不可控制因素，從嬰兒到80歲的人群，所有年齡段都有與SQTS相關的心律失常事件的記錄[13]。本研究發現年齡是繼發性SQTS獨立危險因素，診斷時年齡越大對生存率的影響越大，年齡超過65歲，生存率降低。若同時合并低Ca2+、酸中毒，甚至是多臟器損害，極易進展至繼發性SQTS終末階段。因此，早期對繼發性SQTS疾病進行嚴重程度評估及實施有效的干預措施是避免發展至惡性事件的必要手段，對相對晚期患者的預后評估仍有實際意義。