化痰祛瘀方治療原發性高血壓并腹型肥胖痰瘀互結證的療效及對血脂、胰島素抵抗指數的影響

葉嵐清 吳凡偉 黃小順

[廣州中醫藥大學附屬深圳市寶安中醫院(集團)怡安居社康中心，廣東 深圳 518000]

高血壓是臨床常見的心血管系統慢性疾病，其主要特點為體循環血壓升高，也是影響人類健康的常見非傳染性疾病[1]。我國高血壓發病率較高，約有27.9%的人口罹患高血壓，且每年約200萬人死于高血壓相關疾病[2]。肥胖是由于能量攝入過多或機體代謝異常所導致的脂肪在體內異常聚集狀態，不僅可引起血壓升高，還可增加血壓的控制難度，并可促進動脈粥樣硬化，增加心血管疾病發生風險和全因死亡率[3]。原發性高血壓并腹型肥胖患者多伴有嚴重的代謝功能紊亂，顯著增加了心腦血管不良事件的發生幾率，同時由于此類患者血壓控制難度較大，往往需要加大藥量或聯合用藥，容易產生不良反應，甚至降低依從性[4-5]。因此，臨床醫師應更加關注原發性高血壓并腹型肥胖的治療，以防止或減輕靶器官損害。中醫藥具有多靶點、多環節起效的優點，且作用溫和，在高血壓的治療中有較好的臨床療效，對于相關并發癥的防治也體現出一定的優勢[6]。中醫學認為，“痰”“瘀”貫穿了肥胖和高血壓的發病過程，促進了原發性高血壓并腹型肥胖的病情進展，既是其發生的病因，也是病情進展的產物，治療應化痰祛瘀，辨證論治[7]。2019年4月—2021年4月，我們采用化痰祛瘀方治療原發性高血壓并腹型肥胖痰瘀互結證患者53例，并與西醫治療53例對照，觀察對中醫證候評分、動態血壓指標、形體指標、血脂、血糖相關指標的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部106例均廣州中醫藥大學附屬深圳市寶安中醫院(集團)怡安居社康中心治療的原發性高血壓并腹型肥胖痰瘀互結證門診患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組53例，男34例，女19例；年齡36～74歲，平均(59.3±10.6)歲；原發性高血壓病程3～34年，平均(12.8±4.7)年；高血壓分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級25例；吸煙23例，飲酒29例；用藥情況：鈣離子拮抗劑18例，β受體阻滯劑29例，血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑21例，利尿劑6例；合并高脂血癥43例。對照組53例，男29例，女24例；年齡38～74歲，平均(58.6±10.2)歲；高血壓病程4～33年，平均(11.9±4.5)年；高血壓分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級23例；吸煙18例，飲酒27例；用藥情況：鈣離子拮抗劑21例，β受體阻滯劑25例，血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑19例，利尿劑10例；合并高脂血癥41例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[8]中原發性高血壓的診斷標準，在未應用降壓藥物的情況下，不同日3次測量診室血壓收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，或既往有原發性高血壓病史，且正在應用降壓藥物。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]中痰瘀互結證的中醫辨證標準。主癥：頭暈，頭痛如裹；次癥：胸悶，心悸，失眠，嘔吐痰涎，口淡食少。舌脈：舌質紫黯，可有瘀斑，苔白膩或水滑，脈澀或弦數。

1.2.3 納入標準 ①符合原發性高血壓西醫診斷標準，分級為Ⅰ～Ⅱ級；②男性腰圍≥95 cm，女性腰圍≥85 cm，屬腹型肥胖[10]；③符合痰瘀互結證的中醫辨證標準；④年齡25～75歲；⑤所有研究對象均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 ①繼發性肥胖或繼發性高血壓；②其他原因所致血脂、血糖升高；③應用降糖藥物或其他影響內源性胰島素分泌的藥物；④全身重要臟器嚴重疾病或惡性腫瘤、血液病等；⑤合并急性心腦血管意外；⑥妊娠期或哺乳期女性；⑦認知障礙或未有效控制的精神疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規西醫治療。適當運動，戒煙限酒，調暢情志，減輕思想壓力，控制飲食，限制食鹽攝入量，不食用高脂肪、高能量食物，繼續維持原西藥降壓治療方案，合并高脂血癥患者予以降血脂治療。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予化痰祛瘀方，藥物組成：茯苓、山楂各30 g，當歸20 g，白術、天麻、赤芍、紅花、桃仁各15 g，川芎、牛膝、柴胡、陳皮、法半夏各10 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標

1.4.1 中醫證候評分 將患者中醫證候分為無、輕度、中度和重度4個等級，其中主癥(頭暈、頭痛如裹)分別記0、2、4、6分；次癥(胸悶，心悸，失眠，嘔吐痰涎，口淡食少)分別記0、1、2、3分[9]。比較2組治療前后主癥、次癥評分。

1.4.2 動態血壓指標 2組治療前后進行24 h動態血壓監測，記錄日間平均收縮壓(dSBP)、日間平均舒張壓(dDBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)，計算血壓晝夜節律和血壓晨峰值，血壓晝夜節律以夜間血壓下降百分率來表示，夜間血壓下降百分率=[(日間血壓-夜間血壓)/日間血壓]×100%；正常晝夜節律為夜間血壓下降百分率≥10%，且<20%，即杓型血壓，如夜間血壓下降百分率<10%表示晝夜節律減弱或消失，即非杓型血壓[11]。血壓晨峰值=起床后2 h收縮壓均值-夜間睡眠時收縮壓最低值。血壓晨峰值≥30 mmHg表示增高。

1.4.3 形體指標 比較2組治療前后體質量、腰圍和體質量指數(BMI)。

1.4.4 實驗室檢查 2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，離心后分離血清，應用7600型全自動生化分析儀(日本日立公司)測定血脂相關指標[甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]、空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)水平，根據以下計算公式求得胰島素抵抗指數(HOMA-IR)，HOMA-IR=(FINS×FPG)/22.5。

2 結果

2.1 2組治療前后中醫證候評分比較 見表1。

表1 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

由表1可見，治療后2組中醫證候各項評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后2組治療前后dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、夜間血壓下降百分率及血壓晨峰值比較 見表2。

表2 2組治療前后dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、夜間血壓下降百分率及血壓晨峰值比較

由表2可見，治療后2組dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、血壓晨峰值均較本組治療前降低(P<0.05)，SBP夜間下降百分率、DBP夜間下降百分率均升高(P<0.05)，且治療后治療組dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、血壓晨峰值低于對照組(P<0.05)，SBP夜間下降百分率、DBP夜間下降百分率均高于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后TG、TC、HDL-C、LDL-C、FGP、FINS、HOMA-IR比較 見表3。

由表3可見，治療后治療組TG、TC、LDL-C、FINS、HOMA-IR均較本組治療前降低(P<0.05)，對照組TG、TC、LDL-C均降低(P<0.05)，2組HDL-C均升高(P<0.05)，且治療后治療組TG、TC、LDL-C、FINS、HOMA-IR均低于對照組(P<0.05)。2組治療前后FPG比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 2組治療前后TG、TC、HDL-C、LDL-C、FPG、FINS、HOMA-IR比較

2.4 2組治療前后體質量、腰圍、BMI比較 見表4。

表4 2組治療前后體質量、腰圍、BMI比較

由表4可見，治療后治療組體質量、腰圍、BMI均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。對照組治療前后體質量、腰圍、BMI比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

原發性高血壓是以體循環動脈壓升高為主要臨床特點的心血管疾病，可伴有發生腦、心臟、腎臟等臟器功能性或器質性損傷。原發性高血壓并腹型肥胖是一種復合型疾病，患者同時符合腹型肥胖和原發性高血壓的診斷標準，患者高血壓的發生和進展與肥胖存在著密切的相關性[12]，兩者相互影響、相互作用加速了心腦血管的損害。腹型肥胖與原發性高血壓患者全因死亡率、心腦血管疾病發生率存在密切聯系。本病的西醫治療主要以口服降壓藥物為主，但效果并不理想，部分患者血壓變化不穩，漏服或停藥后會立即復發，增加了心腦血管并發癥的發生率。中藥治療作用溫和，不良反應少，并可多環節、多靶點發揮作用，在原發性高血壓并腹型肥胖的治療中具有舉足輕重的作用。

原發性高血壓屬中醫學“眩暈”“頭痛”等范疇，多因先天稟賦不足，加之飲食不節、情志失調等致脾胃功能受損，運化失司，水谷精微不化，濕濁阻滯中焦，氣機運行不暢，久之瘀血內生，瘀血內阻脈絡，致水津不通，久而痰濕內生，痰瘀互結，上蒙清竅，發為眩暈。故眩暈發作主要為痰濁內聚、痰瘀互結、生濕化痰、上擾清竅所致，“痰可夾瘀，瘀可夾痰”，痰瘀交錯而成頑疾[13]。腹型肥胖患者多食肥膩厚味，且脾胃虛弱，不能充分運化水谷精微，致水濕不能輸布，內停于肌膚而發為肥胖，而肥胖與痰濕密切相關，宋·楊仁齋《仁齋直指方》中記載：“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰?！闭J為肥胖者多沉困怠惰，氣虛、痰濕是肥胖形成的原因?！妒颐劁洝分杏涊d：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不能運行，故痰生之。”認為肥胖可導致痰濕內停。故“痰”“瘀”是原發性高血壓并腹型肥胖的重要病理因素，也是本病產生的病理產物，化痰祛瘀治療尤為重要[14]。同時患者痰瘀互結，使肝之血脈受阻，致肝失濡養，肝風內動，痰瘀隨肝風上擾，蒙蔽清竅而致眩暈或頭痛，故應在化痰祛瘀同時兼顧熄風潛陽。本研究化痰祛瘀方由半夏白術天麻湯合血府逐瘀湯加減而成，半夏白術天麻湯出自清·程國彭《醫學心悟》，具有健脾祛濕、化痰熄風的功效，是臨床常用的化痰方劑；血府逐瘀湯出自清·王清任《醫林改錯》，可活血化瘀，調暢氣機，是治療瘀血證的代表方劑?；奠铕龇街熊蜍?、白術健脾化濕；半夏燥濕化痰，降逆和胃；天麻化痰熄風，平肝潛陽；赤芍、桃仁、紅花、川芎、當歸活血祛瘀，行滯止痛；牛膝活血通經；柴胡疏肝理氣；山楂、陳皮和胃化痰，以消油膩之積；甘草健脾益氣，調和諸藥。諸藥合用，共奏健脾化痰祛瘀之功，患者肥胖得消，眩暈得治，頭痛得止，諸癥自愈。

本研究結果顯示，治療后治療組中醫證候各項評分均低于對照組(P<0.05)，且dSBP、dDBP、nSBP、nDBP均低于對照組(P<0.05)，提示化痰祛瘀方可有效改善原發性高血壓并腹型肥胖患者中醫證候，降低血壓。健康人血壓變化存在晝夜節律性變化，夜間處于較低狀態，原發性高血壓患者隨著病程和年齡的增長，血壓的晝夜節律會發生變化，并可能會引起夜間血壓升高或血壓晨峰值異常升高，成為導致心腦血管疾病的危險因素。本研究結果顯示，治療后治療組SBP夜間血壓下降百分率、DBP夜間血壓下降百分率高于對照組(P<0.05)，血壓晨峰值低于對照組(P<0.05)。表明化痰祛瘀方治療原發性高血壓并腹型肥胖可改善患者血壓晝夜節律，調控血壓晨峰值。

胰島素抵抗是脂肪等胰島素靶組織對機體內正常含量胰島素敏感性降低的一種病理狀態，也是導致血壓升高、代謝紊亂綜合征、肥胖、動脈粥樣硬化等疾病重要的病理基礎[15]。研究表明，無論是健康人群還是高血壓、糖尿病患者，胰島素抵抗均為發生心血管疾病的獨立危險因素，存在胰島素抵抗的人群罹患冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的風險約為無胰島素抵抗人群的3倍，而HOMA-IR降至正?？墒剐难芗膊〉陌l生率減少55%[16]。另外，胰島素抵抗還可通過刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統、增加外周血管阻力、增強交感神經活性等多種機制促進高血壓的發生和進展[17]。體質量、BMI和腰圍可反應患者腹部皮下脂肪和內臟脂肪的聚集情況，而這些部位脂肪的大量聚集可刺激機體釋放多種脂肪細胞因子，促進胰島素的釋放，介導胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂[18-19]。本研究結果顯示，治療后治療組TG、TC、LDL-C、FINS、HOMA-IR及體質量、腰圍、BMI均低于對照組(P<0.05)。表明化痰祛瘀方可有效降低原發性高血壓并腹型肥胖患者血脂水平，改善腹型肥胖狀況和胰島素抵抗。

綜上所述，化痰祛瘀方可有效降低原發性高血壓并腹型肥胖患者血壓，改善患者血壓晝夜節律，調控血壓晨峰值，并可有效降低血脂，改善腹型肥胖狀況和胰島素抵抗。本研究納入病例數較少，且來源單一，化痰祛瘀方治療原發性高血壓并腹型肥胖的療效尚需擴大樣本量、開展多中心臨床觀察進一步驗證，其具體機制和作用靶點也有待于進一步探討。