顱內(nèi)大血管狹窄急性閉塞介入與溶栓治療療效比較

沈建城，吳光輝，曾瑞錨，吳亮，劉明，劉美秋

福建寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院，福建寧德 352100

缺血性腦卒中是高發(fā)性腦血管疾病，發(fā)病后致殘、致死率較高，尤其是急性顱內(nèi)大血管閉塞引起的腦梗死，常見不良預(yù)后[1]。血管內(nèi)介入治療是急性顱內(nèi)大血管閉塞缺血性卒中首選治療方案，不但可提高血管再通率，而且可促進(jìn)患者預(yù)后，受到多個(gè)指南推薦[2]。相關(guān)文獻(xiàn)提出，房顫引起顱內(nèi)血管急性閉塞的患者實(shí)施血管內(nèi)治療效果更佳[3]，然而在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis ICAS）繼發(fā)急性閉塞者治療中，由于介入手術(shù)經(jīng)常需要球囊擴(kuò)張及支架補(bǔ)救，手術(shù)復(fù)雜，目前治療方式選擇仍存在爭(zhēng)議。該文從2017年5月—2020年7月腦梗死患者中方便選取79例顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄繼發(fā)急性閉塞病例，采用不同方法治療分析其療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的79例ICAS繼發(fā)急性閉塞性腦梗死患者資料。按療法分組，A組（介入治療組）40例，男25例，女15例；年齡51～76歲，平均（63.45±6.73）歲。B組（溶栓治療組）39例，男23例，女16例；年齡52～75歲，平均（63.47±6.68）歲。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病到溶栓時(shí)間≤4.5 h；治療前NIHSS評(píng)分＞3分；顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA)、大腦中動(dòng)脈（MCAM1，M2）或基底動(dòng)脈急性閉塞，并經(jīng)過檢查符合顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄急性閉塞；治療前MRS評(píng)分≤2分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前CT或MR檢查提示腦出血；治療前未行顱內(nèi)血管影像學(xué)評(píng)估者（CTA或MRA或DSA）；合并房顫、心臟病等考慮心源性卒中患者；溶栓禁忌患者。

1.2 方法

A組行介入術(shù)治療：①以股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)置入股動(dòng)脈鞘，造影導(dǎo)管超選造影，確定責(zé)任血管。②微導(dǎo)絲引導(dǎo)下微導(dǎo)管通過閉塞段，手推造影劑確認(rèn)遠(yuǎn)端血管。③將支架釋放于預(yù)判的血栓位置，以導(dǎo)引導(dǎo)管為通道再次造影，確認(rèn)血栓部位及血管是否再通。④支架停留2～4 min后撤支架，回抽導(dǎo)管，構(gòu)建逆流，再行造影檢查，觀察血管情況。⑤靜脈替羅非班（國藥準(zhǔn)字H20090225）用藥。先靜脈給藥10μg/kg，負(fù)荷劑量持續(xù)3 min（總劑量不超過1 mg），再靜脈泵入0.10μg/（kg·min）維持。⑥觀察30 min血管仍通暢，結(jié)束手術(shù)。若狹窄嚴(yán)重，血流不能維持，則用球囊擴(kuò)張及支架植入作為補(bǔ)救方案，以達(dá)到血流再通的目的。⑦術(shù)后12～24 h復(fù)查頭顱CT，排除顱內(nèi)出血或需要去骨瓣減壓，口服雙抗負(fù)荷量。6 h后改替羅非班1/3量維持至術(shù)后36 h。

B組行靜脈溶栓治療：多模式CT指導(dǎo)下進(jìn)行rtPA(注冊(cè)證號(hào)S20110051)溶栓。靜脈滴注給藥，根據(jù)患者情況用量為0.9 mg/kg，總劑量≤90 mg。先將10%通過靜脈推注的方式1 min內(nèi)給藥，后續(xù)1 h通過微量泵給剩余90%用藥。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床療效：參考改良腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分級(jí)血管的再通情況。①完全再通：血流完全恢復(fù)，遠(yuǎn)端血管完全充盈并顯影與正常血管一致；②部分再通：血流狀態(tài)改善，遠(yuǎn)端血管部分充盈，顯影趨近正常血管；③未再通：遠(yuǎn)端血管完全無改變。再通率=（完全再通例數(shù)+部分再通例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

神經(jīng)功能：使用《神經(jīng)功能缺損量表》即NIHSS量表評(píng)價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)情況，NIHSS評(píng)分、神經(jīng)功能狀態(tài)負(fù)相關(guān)。

生活功能：使用改良Rankin量表（mRS)評(píng)估患者術(shù)后3個(gè)月預(yù)后水平。①0分：完全沒有癥狀；②1分：有癥狀，但未見明顯功能殘障，能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動(dòng)；③2分：輕度殘障，不能完成所有以前能從事的活動(dòng)，但能處理個(gè)人事務(wù)且不需幫助；④3分：中度殘障，要求一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助；⑤4分：重度殘障，離開他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要；⑥5分：嚴(yán)重殘障，臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護(hù)理和照顧；⑦6分：患者死亡[4]。（0～2）分提示臨床預(yù)后良好。恢復(fù)優(yōu)良率=（0分例數(shù)+1分例數(shù)+2分例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

并發(fā)癥：觀察患者腦梗后是否出血轉(zhuǎn)化，定義為腦梗死首次CT/MR檢查無出血，再次復(fù)查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，NIHSS評(píng)分增加≥4分定義為癥狀性出血轉(zhuǎn)化[5]。統(tǒng)計(jì)癥狀性顱內(nèi)出血和無癥狀出血發(fā)生率。

病死率：統(tǒng)計(jì)患者病死率和死亡原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）來表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者再通情況對(duì)比

A組再通率92.50%（37/40）大于B組64.10%（25/39），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組手術(shù)患者需要球囊補(bǔ)救25例，支架補(bǔ)救15例。見表1。

表1 兩組患者再通情況對(duì)比

2.2 兩組患者NIHSS評(píng)分對(duì)比

兩組患者治療前NIHSS評(píng)分相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療1 d、1周NIHSS評(píng)分低于治療前，且A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者NIHSS評(píng)分[（±s）,分]

表2 兩組患者NIHSS評(píng)分[（±s）,分]

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2.3 兩組患者隨訪3個(gè)月mRS評(píng)分對(duì)比

3個(gè)月隨訪顯示，mRS評(píng)分皆降低，A組恢復(fù)優(yōu)良率（42.50%）大于B組（17.95%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者隨訪3個(gè)月mRS評(píng)分對(duì)比

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

A組并發(fā)癥發(fā)生率（25.00%）與B組（28.21%）對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.5 兩組患者病死率對(duì)比

A組術(shù)后出血1例，經(jīng)搶救無顯著效果，患者家屬同意放棄治療后死亡1例，病死率為2.50%（1/40）；B組死亡10例，其中2例死因?yàn)轱B內(nèi)出血，其余8例死因?yàn)槔^發(fā)肺部感染等，病死率為25.64%（10/39）。A組病死率（2.50%）低于B組（25.64%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.823，P=0.002）。

3 討論

2015年發(fā)表的急性顱內(nèi)大血管閉塞（ELVO）血管內(nèi)治療五大隨機(jī)對(duì)照研究中顯示，血管內(nèi)治療具有有效性，隨后指南對(duì)血管內(nèi)治療方案進(jìn)行推薦。但這些病例中很多患者為栓塞性閉塞，血管內(nèi)治療是以大血管狹窄為基礎(chǔ)的治療方法，其最佳治療方法仍在探討之中，醫(yī)學(xué)界未形成統(tǒng)一結(jié)論[6-7]。

實(shí)施血管內(nèi)治療方法雖然可有效治療該類疾病，但是同時(shí)存在一定消極影響，以機(jī)械取栓技術(shù)應(yīng)用為例，該治療可能導(dǎo)致最佳治療時(shí)機(jī)延誤，并且可能對(duì)患者產(chǎn)生一些副損傷[8]。支架損傷血管內(nèi)膜后可能引起再閉塞，導(dǎo)絲穿破血管引起腦出血等并發(fā)癥[9]，另外大血管狹窄后閉塞患者取栓過程中經(jīng)常需要球囊擴(kuò)張及支架補(bǔ)救。對(duì)于急性缺血性卒中患者而言，血管內(nèi)治療機(jī)械取栓及靜脈溶栓是目前最有效的治療方法[10]。

該次研究中，A組再通率為92.50%，B組為64.10%，A組再通成效較高。B組采用靜脈溶栓治療，其再通率（64.1%）與EXTEND-IA研究（不區(qū)分病因進(jìn)行溶栓）的再通率（37.0%）相比有明顯提高[11],說明溶栓對(duì)于血管狹窄后繼發(fā)的急性閉塞再通效果比其他原因引起的血管閉塞效果好，而且實(shí)施橋接血管內(nèi)取栓治療則再通率更高[12]。A組介入治療后再通率為92.50%，與文獻(xiàn)報(bào)道的95%（133/140）再通率基本一致[13]。該數(shù)據(jù)顯示，大血管狹窄治療中，血管內(nèi)介入治療顯著降低了繼發(fā)大面積腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

神經(jīng)功能改善情況顯示，A組得到顯著改善，優(yōu)于B組[15]。生活功能顯示，A組殘障程度較輕，生活功能恢復(fù)較好。該組隨訪的MRS評(píng)分與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的評(píng)分水平基本一致[16]。并發(fā)癥調(diào)查顯示，介入治療未明顯增加腦出血發(fā)生率[17]。但是支架取栓治療時(shí)應(yīng)明確其存在一定弊端，例如通常需要球囊支架補(bǔ)救，治療費(fèi)用高，使用設(shè)備多，設(shè)備操作技術(shù)性高等，這些都限制支架取栓技術(shù)在基層的發(fā)展[18]。

綜上所述，在顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄性腦梗死患者，在進(jìn)行靜脈溶栓治療后，橋接支架取栓的介入治療方法，血管再通率高，沒有增加并發(fā)癥，且預(yù)后更好。然而該研究也存在一些局限性，例如：①采取回顧性分析，選取的患者沒有全部行DSA檢查，存在選擇偏倚；②圍術(shù)期血壓控制、抗血小板聚集方案及其他可能的重要影響因素未納入分析；③術(shù)后隨訪僅3個(gè)月，對(duì)于行球囊擴(kuò)張、支架植入的患者需長期隨訪。鑒于大血管狹窄血管內(nèi)治療難度及費(fèi)用高，加之急性腦梗死發(fā)病急、治療時(shí)間窗窄、病情復(fù)雜等特點(diǎn)，建議臨床上根據(jù)實(shí)際情況及患者的經(jīng)濟(jì)狀況制訂個(gè)體化治療方案。