腔鏡手術與開放手術在治療甲狀腺微小癌的臨床對比

蔡明勇

漳州市醫院甲狀腺外科，福建漳州 363000

甲狀腺癌作為臨床常見甲狀腺惡性腫瘤，又以甲狀腺微小癌（thyroid microcarcinoma,TMC）發生率最高，病灶組織低于10 mm是病情特點[1-2]。TMC患者早期病癥表現較為隱匿，但惡性程度低于其他腫瘤，加上高分辨超聲診斷技術及超聲引導下細針穿刺技術在病癥普查中得到廣泛應用，大部分患者因結節占據頸部局部位置時出現的吞咽功能障礙問題至醫院就診，均通過上述檢測手段確診病癥[3]。雖TMC病情發展較慢，但盡早切除病灶組織能有效強化患者病癥根治效果，抑制癌細胞擴散和轉移，提高其生存質量，因此，當前臨床仍然以手術治療作為TMC患者首選治療方案。往年，臨床多選擇傳統甲狀腺切除術作為TMC患者首選治療方法，手術切口過長和術中出血量大問題均是此類方法弊端所在，會過度刺激其機體造成應激反應，不利于術后切口愈合，且手術創口多位于患者頸部，切口問題也會導致其有瘢痕遺留，降低美觀度，易增加患者心理壓力，嚴重者還可能出現較大心理創傷[4-5]。隨著微創理念在臨床手術外科的廣泛應用，TMC患者術式也有了更多選擇。腔鏡下甲狀腺癌根治術利用內鏡系統的放大功能來增加患者手術視野，且手術切口小，有利于患者術后切口愈合，提高其術后創口美容度和生活質量[6-7]。但此類術式是否能達到開放性根治術的治療效果，臨床尚未有更多報道確定其近遠期療效。基于此，該研究于2019年5月—2020年5月在該院收治的TMC患者中隨機抽出104例作為觀察對象，比較腔鏡手術與開放手術對TMC治療的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院收治的TMC患者中隨機抽出104例作為研究對象，以手術方法差異性分為觀察組和對照組，每組52例。觀察組男10例，女42例；年齡26～50歲，平均（35.77±4.25）歲；腫瘤直徑0.2～0.8 mm，平均（0.51±0.09）mm；腫瘤位置：左側25例，右側27例。對照組男9例，女43例；年齡25～51歲，平均（34.89±2.11）歲；腫瘤直徑0.3～0.8 mm，平均（0.55±0.11）mm；腫瘤位置：左側23例，右側29例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究均經醫院倫理會審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準：該研究所選患者，均經一系列相關檢查（甲狀腺彩色多普勒超聲、頸部增強CT、甲狀腺功能、甲狀旁腺激素、肝腎功能、凝血象、電子喉鏡等），符合TMC診斷相關標準，且頸部影像學檢查顯示未見淋巴結轉移，腫瘤外包膜未見侵犯跡象，甲狀腺體積＜10 mm，患者均對該研究保有知情同意權。

排除標準：合并手術禁忌證、聲帶病變、增生性瘢痕、凝血功能障礙、嚴重心肺功能不全、家族遺傳性甲狀腺癌、甲狀腺炎、甲亢、頸部淋巴結轉移等癥狀，及存在頭頸部放射史或手術史等情況患者。

1.3 方法

對照組采取開放性根治術，具體步驟如下：患者采用全身麻醉，行氣管插管，調整體位為仰臥姿勢，取小枕墊于患者肩下，稍稍偏移頭部向健側，于患者頸部作約6 cm的低頸切口，依序切開組織至甲狀腺峽部暴露手術視野，切除患側甲狀腺，快速進行病理檢查，確診TMC后可有預見性地清掃其中央區淋巴結，術畢取引流裝置安放在切口下方。

觀察組選擇腔鏡下TMC根治術，具體步驟如下：患者采用全身麻醉，行氣管插管，調整體位為仰臥姿勢，墊高肩部和分開雙腿，微微后仰頭部，保證頸部充分暴露。選擇胸乳為路徑各做一個觀察孔和操作孔，其中觀察孔位置選擇兩乳頭連線的中心點，做一個長度約1 cm的縱行切口，而操作孔則是分別在左右乳暈內做一個長度約0.5 cm的切口。取Trocar及腔鏡置入觀察孔，分離鉗和超聲刀則分別置入左右兩邊操作孔，在可視范圍內開展手術。視野擴大后，可見患者甲狀腺已經充分暴露，對其甲狀腺峽部自下而上離斷，后向前上方對甲狀腺下極進行牽拉，直至顯露甲狀腺外側和背側及喉反神經，此時，包膜未見腫瘤侵襲跡象，可切除患者腺葉及峽部組織；包膜已被瘤體侵襲時，需行中央區清掃來做好手術預防；單側、單灶性病變均切除患者甲狀腺葉，同側需清掃中央區淋巴結，雙側或多灶性病變者需全切甲狀腺、清掃中央區淋巴結及清掃同側頸部淋巴結，術畢取引流裝置安放在切口下方。

1.4 觀察指標

比較兩組患者術后并發癥發生率、美觀度及近遠期療效（手術指標、1年內復發率）。

①并發癥：記錄患者術后聲音嘶啞、頸部麻木、吞咽困難等并發癥情況。

②圍術期指標：記錄患者手術時間、術中出血量、術后第1天切口引流量、引流管留置時間、住院時間及中央區淋巴結清掃數量。

③術后創口美觀度：采取瘢痕評估量表（patient and observer scar assessment scale，POSAS），予以患者和觀察者對術后創口美觀程度進行評分，量表中包含血管分布、色澤、厚度、表面粗糙程度、柔軟度和表面積；患者量表中包含疼痛程度、瘙癢程度、顏色、厚度、柔軟度和自我觀感。每個條目得分1～10分，總分共計120分，＞100分表示非常滿意；80～100分表示基本滿意；＜80分表示不滿意，術后創口美觀度=（非常滿意例數+基本滿意例數）/總例數×100.00%。

④復發情況：患者出院后進行1年隨訪，定期每3個月進行1次甲狀腺和頸部淋巴結彩超復查，檢測其甲狀腺球蛋白水平，記錄患者腫瘤復發及細胞轉移現象。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，比較進行t檢驗；計數資料采用頻數或率（%）表示，比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率為9.62%，較對照組26.93%低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者并發癥發生率比較

2.2 兩組患者圍術期相關指標比較

觀察組手術時間、術中出血量、切口引流量、引流管留置時間及住院時間均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組中央區淋巴結清掃數目與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者的手術情況比較（±s）

表2 兩組患者的手術情況比較（±s）

?

2.3 兩組患者術后美容滿意度比較

觀察組術后美容滿意度為94.23%，高于對照組73.08%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后美容滿意度比較

2.4 兩組患者術后1年腫瘤復發、轉移情況比較

1年內隨訪結果顯示，兩組患者均未出現腫瘤復發和轉移。

3 討論

有相關統計結果指出，甲狀腺癌在我國女性惡性腫瘤排行中暫居第三，其中又以TMC發病率最高，雖腫瘤屬于惡性，但惡性程度較低，預后良好，患者10年病死率≤10%。TMC患者區別于其他癌癥，放射線及化療藥物等物理、保守治療通常難以消除癌細胞或細胞擴散、轉移控制效果不佳，因此臨床主張采取手術切除瘤體來提高患者根治效果，延長其生存時間[8-9]。其中，腔鏡甲狀腺手術作為甲狀腺外科近年推出的新型術式，臨床主要用于切除直徑不超過5 cm的良性甲狀腺腫瘤、良性或低危級的濾泡性病變、早期甲狀腺癌等病變瘤體，療效顯著，且患者手術安全性已被臨床大量研究所證實[10-11]。但腔鏡根治術是否適用于TMC治療，近遠期療效能否達到開放手術治療所得獲益，目前仍缺乏更多臨床實踐去求證。基于此，該研究主題設為比較腔鏡手術（觀察組）與開放手術（對照組）治療TMC的近遠期療效，為患者選擇最佳治療方案提供科學依據。

腔鏡下TMC根治術需先游離TMC患者胸前區的皮下組織，然后依序完成手術空間建立、連接腔鏡系統、轉換各能量平臺、取出標本等步驟，較常規開放手術而言需要耗費更多手術[12-13]。研究中可見觀察組手術時間較對照組長（P＜0.05），臨床需加強主治醫生的腔鏡下器械操作熟練度，提高手術團體合作默契，盡可能縮短手術時間。與此同時，患者行腔鏡下TMC根治術治療時，術式需分離其大面積皮下組織，不僅皮下創傷面積大，還易損傷患者血管，因此可見觀察組術中出血量和術后第1天切口引流量顯著高于對照組（P＜0.05）。臨床強調手術主刀醫生需具備一定腔鏡手術經驗，盡可能縮減患者皮下組織分離面積，在不增加其機體損傷前提下擴大手術視野，及時做好止血工作，降低患者出血量和減輕組織損傷程度[14-15]。觀察組引流管留置時間、術后住院時間較對照組長（P＜0.05），兩個指標間存在一定關聯性，管道不能盡早撤離會延長患者住院時間，故臨床在患者術后早期，在機體允許前提下盡早撤離管道，可縮短患者住院時間。有相關報道指出，TMC患者早期中央區淋巴結具有較高隱匿性和轉移率，往年臨床所用根治術中通過清掃中央區淋巴結可有效降低局部病變復發概率，提高患者生存率，研究中可見患者行腔鏡手術時，靈活應用懸吊、充氣、專用拉鉤等方式進行手術建腔，擴大操作空間，便于術者一同完成雙側甲狀腺病灶清除和中央區淋巴結清掃[16-17]。研究觀察組中央淋巴結清掃數目與對照組相近（P＞0.05），表明此類手術清掃效果與開放手術大致相同，手術根治效果顯著。上述指標與楊凈渝等[18]一文中，對比全腔鏡與開放根治術治療狀腺微小乳頭狀癌患者的圍術期指標存在較高相似度，證實此類治療結果具有較高可信度。

腔鏡用于TMC患者根治術治療中，應用高清攝像監視系統能明顯放大術野，便于主治醫生精準辨別術中血管神經、甲狀旁腺及喉返神經（包括細小喉外分支及低位喉外分支等），避開神經完成手術，可降低其術后聲音嘶啞、頸部麻木、吞咽困難等并發癥發生風險[19]。研究中，可見觀察組并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05），安全性較高。隨著微創理念在外科手術中得到推廣，臨床倡導在保證患者疾病治療效果前提下，減少外科手術對其生活質量造成的負面影響[20-21]。TMC患者常用開放性甲狀腺手術會在其頸部遺留約80 mm的瘢痕，且消除難度較大，會增加患者心理負擔[22]。腔鏡手術能有效解決常規術式弊端問題，切口長度較短，且切口位置通常隱藏于乳暈、腋窩、鎖骨、口腔前庭等位置，術后頸部瘢痕明顯問題得以有效解決。研究中，觀察組術后美容滿意度為94.23%，高于對照組73.08%（P＜0.05），與王登歡等[23]一文中的美容性效果大致相符（觀察組術后美容滿意度為92.51%高于對照組74.51%），證實此類方法有較高可行性。術后1年內隨訪中，兩組患者均未出現腫瘤復發、轉移現象，表明兩種術式均能達到良好遠期效果，進而延長其生存時間。

綜上所述，針對TMC患者治療，腔鏡手術與開放手術均存在一定優劣勢，后者雖根治效果顯著，但術后預后問題明顯；前者存在手術時間較長、出血量多、切口引流量大等問題，會延長患者住院時間，但并發癥發生率低、創口美容度高，且淋巴結清掃效果和控制術后腫瘤復發、轉移與開放手術效果大體一致，表明腔鏡手術同樣具有顯著遠期療效，手術安全性和創口美觀度高于開放手術。