皮質骨軌跡螺釘內固定在老年腰椎退變性疾病的臨床療效

孫付杰，陳山成，鄧亦奇，聶文波，汪明星

單縣中心醫院（濟寧醫學院附屬湖西醫院）骨科，山東菏澤 274300

近年來椎弓根螺釘內固定法在臨床上廣泛應用于腰椎退變性疾病的治療，但在治療合并骨質疏松的患者時，在圍術期常會存椎弓根螺釘松動的風險，而且對于過度肥胖的腰背肌肉發達患者，手術過程中常需要進行剝離肌肉、過度的牽拉，常會影響置釘的成功率甚至會導致手術的失敗[1-2]。針對上述的問題，有學者提出了皮質骨軌跡螺釘內固定的一種新型手術方式，具體操作是將螺釘從尾端到頭端的矢狀位，從中向側的軸位方向置入螺釘，與傳統椎弓根置釘軌跡相比此法的釘道中骨小梁密度較更大，從而有效提高了骨性結構與螺釘間的把持能力[3-4]。同時，皮質骨軌跡螺釘技術的進針部位偏內側，在手術操作過程中可以避免過度對外側的關節突進行剝離，從而實現了手術的微創[5]。選擇2018年2月—2020年2月在單縣中心醫院接診的90例老年腰椎退變性疾病患者的臨床資料進行相關研究。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院接診的老年腰椎退變性疾病患者90例的臨床資料。納入標準：①存在腰部不同程度疼痛；②伴有間歇性跛行或下肢放射痛；③不適感已經對生活與工作產生嚴重影響；④通過3個月的保守治療后未取得理想效果；⑤通過影像學檢查確診為老年腰椎退變性疾病；⑥手術節段≤2節；⑦自愿簽署知情同意書的患者。排除標準:①缺乏完整的術前資料與術后失訪者；②合并有腫瘤者；③存在外傷或感染的患者；④有手術禁忌證的患者。將所有患者按手術方法的不同分為研究組與對照組，各45例。研究組：男19例，女26例；年齡54～78歲，平均（67.33±6.75）歲。對照組男17例，女28例；年齡56～75歲，平均（65.31±5.78）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究通過該院倫理協會批準。

1.2 方法

對照組給予傳統椎弓根螺釘置入內固定手術治療，具體操作如下：①術前常規處理：全麻后對患者進行常規的消毒與鋪單處理；②傳統椎弓根螺釘置入內固定：在手術節段行脊椎后路正中切口，逐層對棘突進行暴露處理，剝離骨膜下兩側的棘突椎旁肌肉群，然后置入螺釘進行固定。以“人”字嵴頂點作為進釘點，從冠狀位按節段由外向內傾斜，矢狀位頭傾。控制螺釘直徑在6～7 mm之間，置入螺釘后對位置進行確認，選擇對應的鈦棒進行預彎處理，將預彎棒置入，并選擇螺帽進行固定；③術后處理：止血后對創面進行沖洗，對負壓引流裝置進行有效的放置，對切口進行逐層的縫合。

研究組給予皮質骨軌跡螺釘置入方法進行操作，具體如下：①術前常規操作；②皮質骨軌跡螺釘置入：選擇關節突內下緣向內與向下各2 mm處的椎板作為進針點，以冠狀位從內向外的傾斜角度作為進入方向，與終板平行的矢狀位尾約30°傾斜，將螺釘直徑控制在5.0 mm以內。置入后的固定方式與對照組一致；③術后處理與對照組一致。

1.3 觀察指標

比較兩組術中出血量、手術時間、術后恢復時間。

比較手術前后兩組患者腰背部功能：選擇Oswestry功能障礙指數量表（ODI）[6]作為評定標準，在術前、術后30 d分別評定患者的情況，共9個項目，分別從疼痛情況、站立、坐位、提物、步行、生活自理能力、睡眠情況、旅游與社會生活對患者進行測評，每個問題滿分均為5分。得分與患者的功能障礙成正比。

比較兩組患者的療效：具體標準如下：①顯效：患者的腰痛情況得到明顯改善，神經功能恢復到正常水平；②有效：患者的腰痛情況有所改善，神經功能有所恢復；③無效：患者的腰痛與神經功能均未得到改善，甚至惡化。總有效率=（顯效例數+有效例數）／總例數×100.00%。

比較兩組患者的并發癥發生率：主要對兩組患者的固定螺釘脫落、斷裂、移位等并發癥進行記錄與比較。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

研究組術中出血量明顯少于對照組，手術時間、術后恢復時間與對照組相比明顯偏短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床指標對比（±s）

表1 兩組患者臨床指標對比（±s）

?

2.2 兩組ODI評分比較

兩組術前各項ODI評分結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后研究組患者的ODI評分：生活自理能力、疼痛、站立、坐位、步行、提物、睡眠情況、社會活動、旅游評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者ODI評分對比[（±s），分]

表2 兩組患者ODI評分對比[（±s），分]

?

續表2

2.3 兩組療效比較

研究組總有效率與對照組相比明顯偏高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者療效對比

2.4 兩組術后并發癥發生率比較

研究組患者固定螺釘脫落、斷裂、移位等總發生率與對照組比較明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率對比

3 討論

螺釘與松質骨之間的把持力是影響腰椎退變性患者內固定穩定性的主要的因素[7]。骨質疏松是中老年人的較為常見的疾病，會對患者健康產生不同程度的危害，骨質疏松患者的椎弓根與椎體的骨量出現不同程度的降低，會影響腰椎對內置物的把持能力，術中難以取得穩定固定效果，術后容易出現螺釘松動與脫出的情況，嚴重的會影響手術的成功率[8-10]。通過骨水泥的運用、延長脊柱固定節段等方法能夠有效提高固定物的穩定性，但是存在骨水泥外溢、骨水泥疲勞斷裂、單體毒性、高溫釋放以及栓塞等問題，會導致術后恢復時間延長、手術費用增加、出血量與術后并發癥發生率提高等情況的出現[11-13]。因此，如何有效提高固定物的穩定性是目前治療過程中所面臨的一個難題。

如何有效提高內固定的穩定性，提高手術成功率與降低術后并發癥發生率有著較為重要的臨床價值與科學意義[14]。有學者的相關研究指出，椎弓根皮質骨螺釘軌跡能夠有效調整釘道方向增加固定物與椎弓根的接觸面，從而提高固定物的穩定性，而傳統的手術方法選擇上關節突外側緣與橫突中線的連接處作為螺釘的進入點，以椎弓根軸線作為置入的方向[15-17]。發生骨質疏松時松質骨的骨量與皮質骨相比明顯減少，因此通過皮質骨能夠有效提供較高的穩定性，皮質骨軌跡螺釘的固定效果更為堅強[18]。

該次研究結果顯示，皮質骨軌跡螺釘內固定患者的術中出血量（105.07±11.52）mL明顯少于傳統椎弓根螺釘置入內固定患者的（149.46±16.89）mL，手術時間、術后恢復時間分別為（72.09±8.61）min、（5.86±1.05）d明顯短于傳統椎弓根螺釘置入內固定患者的（89.46±12.53）min、（8.13±2.37）d（P＜0.05）。皮質骨軌跡螺釘的固定法的置釘方向主要為外傾與頭傾，能夠有效避免對硬膜囊、神經根等重要組織產生損傷；皮質骨軌跡螺釘的固定法的進釘點能夠有效避免對肌肉進行大范圍的剝離，且需要切除的組織較少。

皮質骨軌跡螺釘內固定患者的術后生活自理能力、疼痛、站立、坐位、步行、提物、睡眠情況、社會活動、旅游評分分別為（0.31±0.09）分、（0.43±0.11）分、（1.47±0.35）分、（1.31±0.21）分、（1.03±0.23）分、（2.05±0.21）分、（0.34±0.02）分、（2.05±0.52）分、（1.91±0.52）分均明顯低于傳統椎弓根螺釘置入內固定患者；總有效率（95.56%）明顯高于傳統椎弓根螺釘置入內固定患者（75.56%），這可能是由于皮質骨軌跡螺釘內固定方法選擇上關節突中線與橫突下緣1 mm的連接處作為進釘點，選擇矢狀面上的從尾部朝向頭部的方向作為釘道方向，選擇從內側朝向外側水平面作為進入的方向；皮質骨軌跡螺釘周圍的骨質有著較高的骨密度。皮質骨軌跡螺釘與置入點的椎體壁弧面、前外側椎弓根壁、背側皮質骨、后內側椎弓根壁四點接觸，能夠有效提高皮質骨與螺釘的接觸面積，從而提高了手術效果[19]。尤其對于腰背肌肉較為發達與肥胖的患者，外傾的進釘軌跡操作更為方便；皮質骨軌跡的進釘點更靠內，還可以有效避免對手術部位的內側神經支產生損傷。該次研究結果還顯示，皮質骨軌跡螺釘內固定患者的術后固定螺釘脫落、斷裂、移位等并發癥總發生率（2.22%）明顯低于傳統椎弓根螺釘置入內固定患者（17.77%），此結果與相關研究結果的皮質骨軌跡螺釘內固定患者的術后并發癥總發生率（3.00%）明顯低于傳統椎弓根螺釘置入內固定患者（17.94%）一致[20]。

綜上所述，皮質骨軌跡螺釘內固定在老年腰椎退變性疾病方面能夠顯著提高療效，有效對患者腰背部功能進行改善，縮短術后患者的恢復所需要時間，降低術后并發癥發生率。