腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療肝內外膽管結石的臨床療效及安全性研究

楊起健

福建省南平市人民醫院普外科，福建南平 353000

肝內外膽管結石作為臨床常見膽道系統疾病，主要因膽道發生感染或膽汁淤積而起，該疾病起病急，多表現為疼痛、寒戰、發熱等癥狀，對患者的生命健康安全造成嚴重威脅[1]。該疾病必須盡早發現及時治療[2]。目前多行手術干預，因病情復雜以往主要借助開腹手術進行，但是該方案具有較高的創傷性，術后恢復時間長，很容易發生并發癥等情況[3]。隨著國內醫療技術的不斷完善進步，各類內鏡技術也得到不斷發展，微創手術也逐步發展完善，成功彌補了開腹手術的不足之處，逐步得到推廣使用[4]。隨機選取2019年1月—2020年12月收治的70例確診為肝內外膽管結石的患者作為研究對象，進行腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療，取得理想效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院收治的70例確診為肝內外膽管結石的患者作為研究對象，前瞻性隨機數表法將其分為兩組，其中對照組35例，男12例，女23例；年齡26～65歲，平均（45.65±4.32）歲；病程5～50個月，平均（23.54±3.23）個月；經彩超以及CT診斷明確左肝膽管伴隨多發性結石，其中肝部Ⅱ、Ⅲ段15例，Ⅳ段合并Ⅱ或Ⅲ段位置20例。研究組35例，男15例，女20例；年齡25～64歲，平均（45.49±4.41）歲；病程5～51個月，平均（23.60±3.21）個月；經彩超以及CT診斷明確左肝膽管伴隨多發性結石，其中肝部Ⅱ、Ⅲ段16例，Ⅳ段合并Ⅱ或Ⅲ段位置19例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，醫院醫學倫理委員會審核通過。納入標準：經診斷明確為膽總管，左肝段、肝葉內的多發性結石者；肝或者肝段的膽管發生梗阻，肝組織纖維化者；無重癥膽管炎者；患者家屬自愿加入該次研究，并簽署相應知情同意文件。排除標準：確診為右側肝膽管結石者；合并肝門膽管狹窄者；合并急性化膿性膽管炎者。

1.2 方法

1.2.1 對照組行常規開腹治療 采取氣管內插管麻醉，消毒后于右側上腹位置做常規手術切口，完成膽囊切除手術，找到膽總管，穿刺抽出膽汁確認后，切開膽總管，取石鉗取出膽總管結石，切除左肝葉病灶，沖洗膽管，縫合左肝段面。操作完成后放置T管縫合膽總管，安置腹腔引流管，縫合創口，給予抗感染預防。

1.2.2 研究組行腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療 行仰臥體位，進行氣管內插管麻醉，保持頭高腳低仰臥分腿體位后，借助5孔操作法建立氣腹并在臍下方做弧形切口，置入氣腹針，建立氣腹，并將氣腹壓力控制在10～14mmHg。放置10 mm的穿刺套管后借助此通道放置腹腔鏡，明確肝臟內部以及膽總管、膽囊內結石情況，并在左右兩側肋骨下緣位置置入10 mm以及5 mm的穿刺管作為主操作孔和輔助操作孔，如合并膽囊結石的患者則需要進行膽囊切除手術，同時切開膽總管前壁將膽道鏡插人膽總管探查，用取石籃取出膽總管及左肝一級膽管內結石，必要時用取石鉗協助取石，向上可順利通人左右二級膽管，反復沖洗膽管，在膽道鏡輔助下證實無明顯的結石殘留后留置T管。術后T管及文氏孔放置引流，分別由右側2個戳卡孔引出。

1.3 觀察指標

明確術后肛門排氣，記錄手術進行時間，借助輔料清點法計算術中出血量，對術后6個月內的結石復發情況進行記錄。

通過實驗室檢查明確谷丙轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）水平。

記錄術后膽漏、結石殘留、膽道出血、膽道感染等并發癥發生情況。

手術前后明確患者免疫功能指標，取清晨空腹血，借助流式細胞儀檢測明確患者CD4+、CD8+、IgG、IgA、IgM含量。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標對比

研究組術中出血情況、術后肛門排氣、住院時間以及所需治療費用均低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組手術時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。研究組結石復發2例（5.71%），對照組結石復發3例（8.57%），兩組復發率對比，差異無統計學意義（χ2=0.215，P=0.643）。

表1 兩組患者手術指標對比（±s）

表1 兩組患者手術指標對比（±s）

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2.2 兩組患者肝功能指標對比

術前兩組患者肝功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后研究組ALT、TBIL低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肝功能指標對比（±s）

表2 兩組患者肝功能指標對比（±s）

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2.3 兩組患者并發癥發生率對比

研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率對比[n(%)]

2.4 兩組患者免疫功能對比

術前兩組患者免疫指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后研究組CD4+、CD8+、IgG、IgA、IgM均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者免疫功能對比（±s）

表4 兩組患者免疫功能對比（±s）

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3 討論

肝臟是人體作為重要的供血器官，具有極為復雜的解剖結構，即使采取開腹手術仍會有部分隱匿性結石殘留，另外開腹手術創口大，術后并發癥較高，手術安全性無法得到有效保障，直接影響患者預后恢復情況[5-6]。研究人員經過長期的臨床研究后將切除病灶，清盡結石、通暢引流、預防復發、保肝護膽作為該疾病治療的主要原則[7-8]。而術前針對病灶位置的精確確定，盡可能保留肝臟組織，確保肝臟功能以及膽道功能，降低復發成為該疾病治療重點[9-10]。與開腹手術相比，腹腔鏡聯合膽道鏡微創手術不僅具有創傷小、術后恢復時間短、還能再一定程度上降低并發癥發生率，容易被患者接受[11-12]。

大量的研究資料指出，借助開腹手術將左側的肝葉進行切除操作，結石清除率相對較高[13-14]，可減少結石殘留，以往治療中處理肝膽結石的主要是手術方式[15]。但是針對年齡較大、體弱以及手術耐受低的患者該手術方式并不理想，另外肝臟發揮重要的作用，其自身的解剖構造較為復雜，以至于在手術過程中需面臨極大的風險，基層醫院無法獨立完成該手術方式，尤其是開腹手術時針對肝葉的切除技術要求更加嚴格，所面臨的風險也比較大，嚴重威脅患者生命健康安全[16]，腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療操作相對較為簡便，易行性較高，創傷較小，利于患者術后恢復[17]。

研究數據顯示，研究組術中出血情況（311.76±28.23）mL、術后肛門排氣時間（15.23±2.76）h、住院時間（9.02±2.09）d，所需治療費用（2.31±0.31）萬元，均低于對照組患者（P＜0.05），但兩組手術時間、結石復發情況[（176.54±32.34）min vs (183.54±20.65)min，5.71%vs8.57%]比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究證實與開腹手術對比，內鏡聯合微創手術安全性較高，膽道鏡輔助下能夠明確患者膽管內部結石情況，及時并徹底的清除殘留結石，而開腹手術很容易造成遺漏，以助于影響結石清除效果。手術創口大，增加患者術后恢復時間，住院時間延長，以至于增加整體治療費用。喬彥軍[13]經研究證實，微創組患者術中出血量、術后肛門排氣時間和住院時間均明顯低于開腹組(P＜0.05)，但兩者手術時間相近(P＞0.05)；微創組患者術后并發癥發生率(3.57%vs 14.29%)明顯低于開腹組(P＜0.05)。證實腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療該疾病具有較高的安全性，可縮減患者術后花費，與該次研究結果一致。但喬彥軍研究中微創手術患者治療后1年內患者結石復發率(1.79%vs 10.71%)顯著低于開腹組(P＜0.05)，該次研究隨訪6個月，兩組之間結石復發率相近(P＞0.05)，可能與納入患者樣本基數較小，隨訪時間較短等因素有關，需后續加大樣本，長隨訪時間后進行深入分析。

研究數據顯示，術前兩組患者肝功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后研究組患者ALT、TBIL低于對照組[（9.54±1.08）U/L vs（40.62±2.12）U/L]，[（17.65±1.75）μmol/L vs（25.76±4.32）μmol/L]（P＜0.05）。研究發現開腹手術切除肝葉后對患者的肝功能造成嚴重影響，另外為了探查其他殘留的結石，需進行下次操作，很可能因操作不當而影響整個肝功能。研究組患者手術中對肝功能的損傷較輕，這與操作時保留左側肝葉，而保留未纖維化的組織，術后更容易恢復生理功能，另外手術中很少或者不進行肝門阻斷，這就避免了再灌注損傷。李建軍等[18]研究人員指出行腹腔鏡聯合膽道鏡的研究組患者其肝功能各指標均優于行開腹手術的對照組患者（P＜0.05），與該次研究結果一致。

研究數據顯示，研究組并發癥發生率低于對照組（11.43%vs 25.71%）（P＜0.05），其中膽漏、胸腔積液等并發癥采取主動性的穿刺引流操作后便可痊愈，而膽道出血以保守治療后能夠痊愈，確保整個手術的安全性。皮遠濤[19]研究人員指出，治療組患者腹腔鏡聯合膽道鏡取石術后并發癥率為4.26%，對照組開腹手術后總并發癥率是17.02%，兩組并發癥率比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，與該次研究結果一致。研究數據顯示，術前兩組患者免疫指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后研究組CD4+、CD8+、IgG、IgA、IgM均高于對照組(P＜0.05)，研究發現腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療盡可能保留健康組織，而后實現對于肝臟的保護，降低手術創傷，降低應激反應等不良癥狀，提升自身免疫功能，對后續治療具有積極意義[20]。目前臨床治療中，針對位于左肝管的結石行經膽道鏡取石術，較容易操作，然而其分支中的結石取出相對較困難。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療肝內外膽管結石術可促進患者康復效果，縮短術后恢復時間，提升患者免疫功能，保護患者的肝功能，是一種安全可靠的干預手術方案。