不穩定脛骨骨折分別選擇微創經皮鎖定加壓鋼板以及鋼板螺釘內固定方法治療的效果分析

劉建春

福建省地質醫院骨科，福建福州 350018

脛骨骨折是四肢（下肢）骨折中最常見的一種形式。其中，脛骨干上1/3處的橫斷面（三角形）、下方1/3處的橫斷面（四方形）最為細弱，故發生骨折的概率最大。該次選定的不穩定性脛骨骨折，系指脛骨近端和遠端1/3的不穩定骨折及嚴重的脛骨干骨折。臨床治療骨折時常采用復位，復位是指將發生移位的骨折端恢復至正常或是無限接近正常的解剖關系，目的在于重新建立骨的支架作用，故該環節為治療骨折的第一個步驟，也是后續所有治療的基礎，可從根本上決定斷折骨骼愈合過程是否順利[1]。完成復位處理后，通過多種方式將骨骼傷損處維持在當前位置，目的在于使骨骼傷損處在良好的對位情況下牢固愈合，保證傷損骨骼的功能盡量恢復至傷損前的狀態。該研究以該院2019年1月—2021年1月收治的60例脛骨骨折患者作為研究對象，旨在評估微創經皮鎖定加壓鋼板、鋼板螺釘兩種骨折內固定治療方法的臨床應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院骨科收治的60例脛骨骨折患者為研究對象。

納入標準：①因交通事故、高處跌落、受到巨大外力沖擊及擊打、從事特定工作（如職業運動員在訓練、比賽過程中發生意外情況）等原因，導致下肢（脛骨）受到傷損，出現局部疼痛、腫脹、畸形、活動受限等癥狀，經過X線、CT、磁共振等檢查，確診為脛骨骨折的患者；②骨折程度相對嚴重，有骨折傷損、斷折端移位現象，無法自行復位愈合，需通過手術方式完成復位及內固定治療的患者；③單純骨折的患者；④思維意識處于清晰狀態，能夠與該院醫護人員有效交流的患者；⑤具備良好的依從性，聽從醫護人員指引、全程配合治療的患者；⑥單側下肢脛骨骨折的患者；⑦知悉該研究并自愿簽署知情同意書的患者。

排除標準：①骨折程度較輕，無需手術治療，經過一段時間休養后即可恢復如初的患者；②因故導致全身多處同時存在骨折現象的患者；③送抵該院時，傷損情況十分嚴重，存在生命危險的患者；④合并嚴重凝血功能障礙的患者；⑤蝶形骨折及脛骨粉碎骨折、骨折塊多于4塊的患者；⑥在其他醫療機構接受手術復位內固定治療，但效果不佳，轉至該院接受后續治療的患者；⑦依從性較差，拒不配合的患者；⑧患有精神障礙類疾病，無法與醫護人員有效交流的患者。

根據固定治療方式的差異，將60例患者分為兩組，具體情況如下。

①觀察組：納入30例，男女比例17∶13；年齡19～54歲，平均（37.34±6.52）歲；左腿17例、右腿13例；脛骨遠近端1/3骨折19例、脛骨干粉碎骨折11例；

②對照組：納入30例，男女比例18∶12；年齡20～55歲，平均（37.48±6.73）歲；左腿16例、右腿14例；脛骨遠近端1/3骨折20例、脛骨干粉碎性骨折10例。

經對比，兩組患者的性別、年齡、患肢分布情況均差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組采用常規鋼板螺釘內固定方法治療，具體流程為：（1）術前鋼板準備。要求鋼板的橫斷面應該呈現出弧形，且塑形后能夠與骨面密切貼合；鋼板孔應具備傾斜的凹陷部，使半沉頭式的螺釘頭能夠相應地嵌入，達到提高固定效果、減少因螺釘頭突出而引起疼痛的概率。（2）患者接受全麻，完成患肢斷骨復位作業后，醫師應根據鋼板大小，剝離局部骨膜，并使用骨折固定器，將鋼板套入骨折的后方區域，進而將鋼板安置在骨面之上，對骨折端逐漸增加壓力，使斷裂傷損的骨骼相互靠攏。完成上述操作后，旋轉骨折固定器中能夠滑動的部分，令骨折部與鋼板之間暫時完成固定（鋼板應全部露出，方便后續進行鉆孔）。（3）在鋼板的兩端選擇合適位置鉆孔（應垂直進鉆）。鉆透兩側皮質骨后，使用骨孔探測器對骨的直徑進行測量，并在此數據上加上鋼板的厚度。之后按照相應的長度、厚度等，選擇型號合適的螺釘，順著鉆孔的方向擰入。在此基礎上，沿著鋼板各孔鉆出骨孔，將螺絲擰入，之后順次擰緊。（4）術中注意事項：①針對軟組織進行的分離操作和針對骨膜進行的剝離操作應盡量減少，應遵循“能夠顯露并完成鋼板的安置”即可，盡最大可能減小對骨折端血運造成的損傷。②鋼板放置位置應遵循張力帶原則選在骨干張力較大的一面，且務必保證與骨面緊緊貼合，確保骨折端靠攏密切。③鋼板應盡量安置在有肌肉覆蓋一側的骨面，避免患者因鋼板與皮膚直接接觸而產生疼痛感。（5）手術結束后，對患肢進行外固定處理，直到骨折端完全愈合[2]。

采用微創經皮鎖定加壓鋼板療法治療觀察組患者，具體流程如下：①麻醉方式同對照組，選擇全麻方式。麻醉起效后，對患者的肢體長度的正常值、創口面積大小、旋轉角度等指標進行精確測量并予以記錄。②醫師應全面評估患者患肢的骨折情況，在近端或遠端選擇合適位置，切開一個小口（長度為1～2 cm），直接切開到達骨膜。③待軟組織通道打開后，選擇適合患者使用的已塑形加壓鋼板，經由軟組織通道逐漸送達骨折端（骨表面），透視下牽引保證脛骨軸線、旋轉和長度恢復正常，對粉碎骨折不強求解剖復位。④根據骨折類型在接骨板遠近端分別使用數枚單皮質螺釘，對鋼板進行固定。⑤使用機械臂，檢測鋼板的固定效果。若鋼板位置無誤、與患者骨面“嚴絲合縫”、用于固定用的單皮質螺釘均已擰緊，則表明手術內固定治療已經完成，應對手術切口進行清洗、縫合。⑥注意事項：安放加壓鋼板時，必須嚴格遵守“張力帶”原則，即鋼板的放置位置應選擇在骨折的張力側，目的在于使加壓鋼板能夠承受張力。如果加壓鋼板的放置位置出現錯誤，甚至放置在張力側的對向一側，則張力側承受的壓力將會大增，不僅容易導致骨折端分離，甚至還會造成鋼板折斷，使患者患肢進一步承受損傷[3]。

1.3 觀察指標

（1）對比兩組的手術耗時、術中出血量、住院總時長3項指標。

（2）術后3個月回訪，按照下列標準，對比兩組患者的治療成效：①痊愈：患肢骨骼傷損處已經完全長好，患肢及手術切口均無任何痛感、患肢活動范圍不受限，功能完全恢復至骨折前狀態；②有效：骨骼傷損處基本恢復，幾乎沒有痛感，可正常活動（但患肢無法大幅度做動作），功能有所恢復；③無效：骨骼傷損處恢復效果不理想，依然有明顯痛感，無法正常活動，患肢功能嚴重受損。總有效率計算需排除無效例數。

（3）分別于麻藥失效、術后1 d、術后3 d、術后7 d 4個時間點，采用VAS視覺疼痛模擬評分法，指導患者評估患肢的疼痛程度。評分區間在0～10分之間，得分越高表示痛感越強。

（4）對比兩組患者術后并發癥發生情況，具體位置骨不連、內固定松動、手術切口感染。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術耗時術中出血量、住院時長指標對比

觀察組手術耗時、術中出血量、住院時長分別為（64.37±5.73）min、（94.65±7.19）mL、（9.64±1.32）d，均低于對照組的（103.49±9.56）min、（197.34±8.21）mL、（18.46±3.58）d，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術耗時術中出血量、住院時長指標對比（±s）

表1 兩組患者手術耗時術中出血量、住院時長指標對比（±s）

?

2.2 兩組患者治療成效對比

觀察組治療總有效率為100.00%，高于對照組的80.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療成效對比[n（%）]

2.3 兩組患者術后不同時刻VAS評分對比

兩組患者在麻藥剛失效時，VAS評分分別為（7.34±1.05）分和（7.28±1.03）分，均處于較高水平且差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1、3、7 d，觀察組評分降低至（5.15±0.89）分、（3.31±0.48）分、（1.46±0.27）分，均低于對照組的（6.29±0.93）分、（4.78±0.86）分、（3.64±0.73）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后不同時刻VAS評分對比[（±s），分]

表3 兩組患者術后不同時刻VAS評分對比[（±s），分]

?

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況對比

觀察組并發癥總發生率為0.00%，低于對照組的23.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況對比[n（%）]

3 討論

鋼板螺釘內固定療法在臨床之上多用于長管骨骨折的治療，如四肢長管骨骨干橫折、短斜折等經手法復位、外固定無法達到治療成效時，可采用此種方式進行復位內固定治療。該方式的特點在于手術完成后，患者的骨折端可較為牢靠地被固定在一起，后續骨愈合效果較好[4]。但缺點在于手術切口長，會對大量軟組織進行分離、對相當范圍的骨膜進行剝離，導致患者骨折端的血運情況進一步受到傷損，造成愈合時間長、疼痛感劇烈等問題[5]。

微創經皮鎖定加壓鋼板療法是一種微創經皮鋼板內固定治療術[6-9]。如上文所述，傳統的鋼板內固定手術主要強調骨折固定的穩定性，骨的生物學因素常被忽視，通常手術切口大、暴露范圍廣、骨折端血供破壞嚴重，由于不符合骨折生物學固定的原則，骨折延遲愈合和骨不連等的發生率較高[10-14]。而近年來，微創復位內固定療法取得了長足進步，核心思想在于在復位內固定治療過程中，應盡量避免骨折端直接暴露，在保持穩定的情況下對骨折端進行固定，最大程度地保護骨折端以及周圍血供情況不會受到二次傷損，進而為骨折愈合、軟組織修復提供良好的生物學環境。有研究顯示，此種微創治療方式對骨折部位的干擾極小，可大幅度降低植骨發生率，進而有效地降低骨不連情況的發生[15-16]。

該研究采用對照分析法，將接受微創經皮鎖定加壓鋼板和普通鋼板螺釘內固定治療的患者作為研究對象，最終結果顯示：接受微創治療的觀察組患者，手術耗時、術中出血量、住院時長均低于接受常規鋼板治療的對照組患者（P＜0.05）；術后3個月隨訪結果顯示，觀察組治療有效率達到100.00%，高于對照組的80.00%（P＜0.05）；除了麻藥剛失效階段，觀察組術后1、3、7 d患肢疼痛程度均低于對照組（P＜0.05）；并發癥發生方面，觀察組30例患者未出現1例并發癥，而對照組30例患者出現2例骨不連、2例內固定松動、3例切口感染（P＜0.05）。該研究中的部分結果與申偉燦等[17]的研究同樣圍繞交鎖髓內釘與鎖定鋼板治療脛骨骨折而展開，共選擇82例患者，分為研究組（鎖定鋼板）和對照組（交鎖髓內釘），各41例，結果相等，其研究中結果顯示，研究組手術時長、術中出血量、住院時間分別為（109.35±21.96）min、（118.83±28.67）mL、（9.25±2.57）d，優于對照組的（112.64±28.76）min、（189.95±22.74）mL、（12.79±3.46）d（P＜0.001）。此外，在申偉燦等的研究中，還設置了治療效果對比，研究組差、中、良、優例數分別為1例、2例、7例、31例，總有效率為92.68%，高于對照組的68.29%（4例、9例、8例、20例）。除手術時長外，其他兩項（計量）指標的結果與該研究一致。

綜上所述，微創經皮鎖定加壓鋼板治療脛骨骨折時，在綜合治療成效、安全性方面，效果均優于常規鋼板螺釘內固定。