兒科重癥多發傷行舒芬太尼聯合咪達唑侖鎮痛鎮靜治療價值

徐俊峰

廈門市兒童醫院兒童重癥監護病區，福建廈門 361000

重癥多發傷是一種以病情復雜、病情發展迅速為特征的疾病，通常需要進行緊急治療。兒科患兒在治療過程中極易產生恐懼、焦慮及躁動等應激反應，不利于臨床救治的順利進行[1]。芬太尼與苯巴比妥鈉是臨床常用的鎮靜鎮痛藥物，能夠緩解患兒的應激反應，糾正狀態紊亂的水電解質。該用藥方案的缺點是引發的不良反應較多，重癥多發傷患兒對藥物安全性的要求較高，這兩種藥物難以滿足患兒需求。咪達唑侖屬于苯二氮艸卓類藥物，該類藥物能夠松弛肌肉，產生鎮靜、抗焦慮作用。舒芬太尼屬于阿片類藥物，該藥鎮痛作用發揮較全面，其與芬太尼相比，具有較廣的安全劑量范圍。舒芬太尼與咪達唑侖具有相似的藥物機制，聯合用藥不影響兩者藥效發揮[2]。該文方便選取86例于2016年7月—2021年6月因多發傷進入該院治療的重癥患兒作為研究對象，應用咪達唑侖聯合舒芬太尼鎮痛鎮靜，分析該方案對患兒生命體征、鎮靜效果及鎮痛效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取86例因多發傷進入該院治療的重癥患兒作為研究對象，根據入院時間先后將患兒分組：將2016年7月—2018年12月入院的43例患兒編為對照組；將2019年1月—2021年6月入院的43例患兒編為觀察組。所有患兒家屬均知情該研究，并簽署知情同意書，該研究已獲醫院醫學倫理委員會審批。納入標準：單一因素造成≥2個解剖部位損傷；年齡≤14周歲；損傷嚴重度評分≥4分。排除標準：血流動力學不穩定者；Ⅱ及Ⅲ級房室傳導阻滯者；阿片類藥物及苯二氮艸卓類藥物禁忌證者；生命垂危者；改良版格拉斯哥昏迷評分≤8分者。對照組男女各有24例、19例；年齡6個月～13歲，平均（6.43±4.83）歲；致傷原因：20例墜落傷，23例交通意外；受傷部位：12例四肢損傷，8例腹部損傷，9例胸部損傷，14例頭部損傷。觀察組男女各有25例、18例；年齡1～13歲，平均（6.21±4.25）歲；致傷原因：21例墜落傷，22例交通意外；受傷部位：11例四肢損傷，7例腹部損傷，10例胸部損傷，15例頭部損傷。兩組受傷部位、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒進入重癥監護病房后給予抗感染、糾正水電解質、吸氧及營養支持等常規治療。

對照組應用常規鎮痛鎮靜，將芬太尼（國藥準字H42022076，規格:0.1 mg/支）稀釋，置入微量泵以1～4μg/（kg·h）的滴注速度持續給藥；取5 mg/kg的苯巴比妥鈉（國藥準字H20057384，規格：0.1 g）采用肌內注射給藥。

觀察組應用舒芬太尼[國藥準字H20054171，規格：1 mL：50μg(以舒芬太尼計)]與咪達唑侖（國藥準字H19990027，規格：1 mL∶5 mg）聯合鎮痛鎮靜，依據Ramsay鎮靜評分[3]靜脈滴注劑量為1～5μg/（kg·h）的咪達唑侖及0.03～0.05μg/（kg·h）的舒芬太尼。

采用鎮靜程度評估表（richmond agitation-sedation scale，RASS）每隔4 h對兩組鎮靜情況進行評估，使評分維持-1～0分，以避免過度鎮靜的發生。

1.3 觀察指標

①記錄兩組自給藥至12 h內血氧飽和度、呼吸水平、心率。

②分別于給藥1 h、給藥6 h、給藥12 h 3個時間段采用Ramsay鎮靜評分評估兩組鎮靜情況，評估入睡情況、清醒狀態及不良心理等方面，以4分為臨界值，1分表明臨床狀態為不安、激動2～4分表明鎮靜狀態恰當，5～6分表明鎮靜過度。

③分別于給藥1 h、給藥6 h、給藥12 h 3個時間段采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[4]評估兩組鎮痛情況，該方法通過1條標有刻度的直尺進行評估，10分表明難以忍受的痛感，0分表明感受不到痛感，疼痛程度與VAS分數呈正比。

④記錄兩組停藥后躁動、惡心的發生情況。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

觀察組血氧飽和度高于對照組，呼吸、心率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較（±s）

表1 兩組臨床指標比較（±s）

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2.2 兩組鎮痛評分比較

觀察組給藥1 h、給藥6 h、給藥12 h鎮痛評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組鎮痛評分比較[（±s）,分]

表2 兩組鎮痛評分比較[（±s）,分]

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2.3 兩組鎮靜評分比較

觀察組給藥1 h、給藥6 h、給藥12 h鎮靜評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組鎮靜評分比較[（±s）,分]

表3 兩組鎮靜評分比較[（±s）,分]

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2.4 兩組停藥后并發癥發生情況比較

觀察組停藥后惡心、躁動發生率均較對照組少，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組停藥后并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

疼痛是一種能夠引起應激反應的感受，其對患兒正常生理、心理狀態造成的影響可導致患兒身心受損、煩躁不安及神經內分泌功能失調，增加不良后果的發生風險[5]。重癥監護病房內多發傷患兒對鎮痛鎮靜藥物安全性的要求較高，因為患兒病情較危重，機體存在較大負擔，藥物的不良反應會延長治療時間，增加痛苦體驗，不利于預后。理想的鎮痛鎮靜應能減少患兒不良反應及減輕焦慮、疼痛，提升其舒適性，降低不良后果的發生風險，促進臨床治療安全有效地進行。芬太尼對呼吸系統、胃腸道的影響較大，易引發呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應。苯巴比妥鈉具有較強的鎮靜作用，在使用期間極易造成患兒的精神及生理依賴，引起較多的不良反應。

該研究中，觀察組給藥至12 h內血氧飽和度為（95.03±3.66）%，高于對照組（91.14±3.45）%；呼吸為（16.61±3.69）次/min，心率為（88.57±15.45）次/min，低于對照組（25.04±4.78）、（129.34±15.85）次/min（P＜0.05），該結果表明，應用咪達唑侖聯合舒芬太尼鎮痛鎮靜重癥多發傷患兒有助于穩定生命體征。咪達唑侖進入機體后在短時間內釋放親脂性堿基，能快速通過血腦屏障，避免藥物的不良反應對機體循環系統造成損傷，減少對機體正常生理的影響。咪達唑侖水溶性較好，使其在接近生理性pH值時，能夠關閉環狀結構，在較短時間內呈現出脂溶性，快速通過血腦屏障，擴散于中樞神經系統，發揮強化皮質、抑制邊緣系統覺醒的作用，該藥物藥效較穩定，對心臟的影響較小，有助于維持生命體征。舒芬太尼的排泄速度較快，對患兒心肌收縮的影響較小，發揮藥效時能減少對機體正常生理的影響，使該藥物聯合咪達唑侖使用時對患兒生命體征的影響小[6-7]。賈廣文[8]研究顯示，機械通氣患兒應用咪達唑侖與舒芬太尼聯合鎮靜鎮痛10 min的呼吸頻率、心率分別為（22.4±3.5）、（86.2±4.5）次/min，優于單純應用咪達唑侖的呼吸頻率、心率（38.7±3.6）、（95.3±2.9）次/min（P＜0.05），其結果與該研究相似，表明應用咪達唑侖聯合舒芬太尼進行鎮痛鎮靜有助于穩定生命體征。

該研究中，觀察組給藥1 h、給藥6 h、給藥12 h鎮痛評分分別為（2.62±0.15）分、（2.52±0.21）分、（2.54±0.33）分，均低于對照組（3.77±0.37）分、（3.48±0.43）分、（3.64±0.17）分（P＜0.05），該結果表明，應用咪達唑侖聯合舒芬太尼鎮痛鎮靜重癥多發傷患兒鎮痛效果較好，且持續時間較長。舒芬太尼對阿片受體具有較強的親和力，經靜脈滴注進入機體后可快速激活阿片受體，發揮全面的鎮痛作用。咪達唑侖與舒芬太尼的藥理作用相似，其能夠與苯二氮艸卓受體結合作用于機體的調控蛋白，可增強鎮靜、鎮痛效果，延長舒芬太尼的藥物時間[9-11]。

該研究中，觀察組給藥1 h、給藥6 h、給藥12 h鎮靜評分分別為（3.88±0.74）分、（3.96±0.38）分、（3.81±0.25）分，均高于對照組（3.21±0.13）分、（3.39±0.23）分、（3.03±0.39）分（P＜0.05），該結果表明，應用咪達唑侖聯合舒芬太尼鎮痛鎮靜重癥多發傷患兒鎮靜效果較好，且持續時間較長。咪達唑侖具有較強的親脂性，利用靜脈途徑進入機體，能快速到達神經元突觸膜，與苯二氮艸卓受體結合，阻斷苯二氮艸卓受體對調控蛋白的作用，刺激γ-氨基丁酸，并與之結合，能抑制中樞神經的傳導，發揮全面性的鎮靜效果。在對重癥多發傷患兒給藥后，藥物能夠平穩其情緒，降低機體興奮性，使患兒的活動減少，發揮良好的鎮靜作用。咪達唑侖的半衰期較短，與舒芬太尼聯合使用，能夠藥物間的協同作用，延長咪達唑侖的藥物時間。因此，使用該藥物方案能夠促使患兒產生睡意，保持較長時間的藥效，維持睡眠，發揮較好的鎮靜效果[12-14]。

該研究中，觀察組停藥后惡心發生率為2.33%、躁動發生率為2.33%，均低于對照組的20.93%、23.26%（P＜0.05），該結果表明，應用咪達唑侖聯合舒芬太尼鎮痛鎮靜重癥多發傷患兒的安全性較好。芬太尼在發揮作用的同時常伴有明顯的呼吸抑制，該藥物鎮痛時間短于呼吸抑制時間，在持續給藥時可產生藥物延時與蓄積效應，使患兒停藥后表現為躁動。同時芬太尼經靜脈給藥后藥效發揮較快，對呼吸系統及胃腸道形成較大的刺激，這種刺激的持續時間較長，使停藥后惡心的發生率增加。苯巴比妥鈉易造成過度鎮靜，降低呼吸道的廓清能力，使胃腸道蠕動減弱，對循環形成抑制，過度延伸的藥物藥理作用導致停藥后出現呼吸系統及胃腸道癥狀。咪達唑侖具有＞90%的生物利用度，該藥物通過水解可完全轉化為代謝產物，能夠與葡萄糖醛酸結合，在腎臟的作用下排出體外，對呼吸系統及胃腸道的影響較小。舒芬太尼的生物轉化主要在肝臟及小腸內發生，其大部分成分在24 h內能夠排出體外，對呼吸系統及胃腸道的影響較小。舒芬太尼經長時間靜脈注射，肝臟仍能保持較高清除率，停止給藥后，使機體正常生理功能能夠較快恢復[14-18]。將咪達唑侖與舒芬太尼聯合使用，能在發揮效果良好的鎮痛鎮靜作用的同時，減少患兒的呼吸系統及胃腸道癥狀。

綜上所述，應用咪達唑侖聯合舒芬太尼鎮痛鎮靜重癥多發傷患兒有助于穩定生命體征，安全性較高，具有較好的藥物效果，且作用持續時間較長。