總額控制下的按病種分值付費研究綜述

魏素梅

（贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000）

按病種分值付費是指根據(jù)出院病案首頁第一診斷，結(jié)合手術(shù)及操作編碼所形成的病種，賦予一定分值，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行付費的一種支付方式。這種支付方式是對以往醫(yī)保資金分配、結(jié)算的顛覆性改革，以往醫(yī)保部門會對每家醫(yī)療機構(gòu)下達年度預(yù)算，現(xiàn)在只有一個區(qū)域總額預(yù)算。實施步驟主要分為制度準備階段、制度實施階段以及監(jiān)管考核等。

一、制度準備階段

（一）篩選和確定病種目錄

依據(jù)“疾病診斷”+“治療方式”的隨機組合，統(tǒng)計分析地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)近三年的病例，以15例（或20例）為臨界值，對病種進行分類匯總。各地確定病種目錄的方式不盡相同，區(qū)分點主要在于以主要診斷為標準，治療方式選擇不一樣。主要有以下六類。

1.廣東省中山市在確定目錄時，既考慮了第一診斷，又考慮了疾病治療方式。

2.廣東省陽江市經(jīng)過篩選統(tǒng)計，篩選出了2 718個病種，達到95%以上的覆蓋率，還在此基礎(chǔ)上將治療方式分為保守治療、微創(chuàng)手術(shù)、傳統(tǒng)手術(shù)三種，確定了4 737個病種。

3.東營市篩選出覆蓋全市病例數(shù)90%以上的共5 718個病種。

4.2013年南昌市由80名專家確定了627種病種及分值。2014年增加了20個病種，調(diào)整了30個病種分值，2015年增加了100個病種，調(diào)整了50個病種分值，刪除了100個未發(fā)生費用的病種。

5.淮安出臺了2013版《基本醫(yī)療保險病種分值標準》，涉及25個大類892個病種。

6.銀川市以醫(yī)療機構(gòu)2013—2014年出院病人主要診斷為篩選內(nèi)容，以臨界值20例篩選，去除極高極低值，計算各病種分值。2015年篩選出了1 340個病種，之后進行動態(tài)調(diào)整，2016年新增了301個病種，并調(diào)整了部分病種的分值。

（二）確定病種的分值

病種分值的確定是指在相對值概念的基礎(chǔ)上對每個病種賦予一個分值。從當(dāng)?shù)氐牟》N目錄中篩選出臨床路徑明確、并發(fā)癥少且診療技術(shù)成熟的病種作為基準病種，一般確定基準病種的分值為1 000分，再將其他病種的平均費用逐一與基準病種進行比較，從而得出每個病種的分值。

國內(nèi)主要有以下四種制定方法。

1.南昌市在2013年選取了“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”作為基準病種。

2.安慶市2020年確定基準病種“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎（手術(shù)治療）”（ICD-10編碼為K80.101），基準病種住院總費用以本年度總費用的中位數(shù)為準，確定為1 000分。

3.銀川市確定基準病種為：急性化膿性扁桃體炎（ICD-10編碼為J03.901），基準病種費用為3 015元，分值為1 000分。

4.還有一種病種分值確定方法以醫(yī)院全部病例平均住院費用作為基準，然后比較每個病種組合的平均費用與全部病例平均住院費用得出病種分值。

根據(jù)以上公式計算出各病種分值，再由醫(yī)保部分組織專家和醫(yī)療機構(gòu)共同協(xié)商確定分值庫。

（三）確定不同醫(yī)療機構(gòu)的等級系數(shù)

醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)的確定是按病種分值付費的難點，確定不合理就會導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)不滿。同一種病在基層醫(yī)療機構(gòu)和三級醫(yī)療機構(gòu)的成本消耗不同，兩者的醫(yī)療技術(shù)水平也有所差異，從而導(dǎo)致治療費用出現(xiàn)差異，因此必須設(shè)置等級系數(shù)，在清算時各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)系數(shù)對總分值加權(quán)計算。各地市考慮了不同的因素，系數(shù)的設(shè)置方法不盡相同。

1.有的地區(qū)根據(jù)往年的醫(yī)療費用設(shè)置一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)的等級系數(shù)，如東營市。

2.有些地市在全市總額的基礎(chǔ)上將統(tǒng)籌基金總額按照醫(yī)療機構(gòu)級別分為三部分，分別交由一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)單獨預(yù)算總額，如南昌市。劃分時可以從歷年的支出占比考慮，將全市總額按照各等級醫(yī)療機構(gòu)占比計算出不同的結(jié)算額度。這樣計算的結(jié)果會導(dǎo)致各等級醫(yī)療機構(gòu)分值單價不同。

3.有些地市會考慮均次費用、醫(yī)療技術(shù)、功能定位等方面，進一步細分一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)，設(shè)置更多的等級系數(shù)，如銀川市就設(shè)置了5個級別的系數(shù)。

4.有些地市會考慮衛(wèi)健級別與功能定位，將系數(shù)按照三級A、三級、二級A、二級、專科、一級A、一級、社區(qū)中心等分為8個級別，系數(shù)為0.49～1，中山市在2017年就是按照這種方法制定系數(shù)的。

5.有些地市會考慮均次費用等方面，將所有的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置不同的系數(shù)，如陽江市。

醫(yī)保部門制定出醫(yī)療機構(gòu)的等級系數(shù)后，還需要征求醫(yī)療機構(gòu)的意見，必須得到醫(yī)療機構(gòu)的一致認可才可以實施，收集意見后還需要經(jīng)過協(xié)商、論證后才能最終確定。醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)還應(yīng)建立動態(tài)調(diào)整機制，通過對定點醫(yī)療機構(gòu)進行客觀、公正、全面的績效考核評價，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)的動態(tài)調(diào)整，并與年度結(jié)算掛鉤。

二、制度實施階段

（一）年度預(yù)算總額

堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的籌資原則，以當(dāng)年醫(yī)保基金收入為基礎(chǔ)，預(yù)留一定風(fēng)險儲備金后，確定醫(yī)保基金支出和可供分配金額。

1.提取風(fēng)險儲備金。根據(jù)當(dāng)年的醫(yī)保基金收入，提取一定比例的風(fēng)險儲備金。

2.確定剛性支出。考慮以往年度醫(yī)保基金支出情況，扣除剛性支出，即不納入按病種分值付費的項目，包括普通門診統(tǒng)籌、門急診、異地就診、零星報銷、定額支出以及精神病等按床日付費等項目。

3.確定年度可分配醫(yī)保基金總額。在當(dāng)年醫(yī)保基金收入的基礎(chǔ)上，提取風(fēng)險儲備金、剔除剛性支出等項目后得出年度可分配總額，當(dāng)年的基金分配額應(yīng)在上年基金付款總額的基礎(chǔ)上有所增加。

舉例如下：

第一，南昌市在確定年度基金可分配總額時扣除了項目付費、床日付費等不屬于按病種分值付費部分。

第二，有些地市在確定年度基金可分配總額時，是在上一年度醫(yī)保基金支出金額的基礎(chǔ)上，參考一定的上漲幅度確定。例如，東營市、銀川市。

第三，淮安市在編制總額預(yù)算時，先提取5%的調(diào)劑金后，再按照門診和住院的比例進行劃分，分出30%的額度用于門診和異地就醫(yī)，70%的額度用于住院統(tǒng)籌基金分配。每年會根據(jù)實際支出情況進行動態(tài)調(diào)整。

（二）病種分值

年終清算時，將醫(yī)療機構(gòu)所有的基層病種分值直接累加，再加上所有的非基層病種分值和系數(shù)的調(diào)整分值，得出總分值。針對費用異常病例，要基于大數(shù)據(jù)建立異常病例篩選機制。目前，其他地市存在以下幾種情況。

1.針對有些病種沒有包含在病種分值庫中，很多地區(qū)采取專家評議機制，醫(yī)保部門邀請醫(yī)療機構(gòu)各學(xué)科專家協(xié)商核定此類病例的費用，按照核定費用結(jié)算；有的地市核定出費用后，又把核定費用與基準費用對比得出分值；還有些地市，為了防止醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)不足或者出現(xiàn)費用嚴重超標的情況，對于異常病例采用“打折”的方法支付費用。

2.有些地市設(shè)置費用極高、極低病例，費用低于病種支付標準40%（或50%）的病例為費用極低病例，費用超過病種支付標準2倍以上的病例為費用極高病例。分別采用不同的方法計算。

第一，南昌市設(shè)置費用極高病例標準為1.5倍，低于80%就設(shè)置為異常病例，然后按照異常病例的規(guī)則，對低倍率采用據(jù)實結(jié)算，高倍率病例采用事先約定方法結(jié)算。

第二，陽江市將費用超出支付標準2倍以上的病例設(shè)置為費用極高病例，費用低于病種支付標準40%的設(shè)置為極低病例，對于極高和極低病例都采用折合分值的方法進行計算。

第三，銀川市將費用超出支付標準1.5倍以上的病例設(shè)置為費用極高病例，費用低于病種支付標準80%的設(shè)置為費用異常病例。

醫(yī)保部門通常會設(shè)置每年1.5‰～2‰的危重病人指標。年終清算前，醫(yī)療機構(gòu)會篩選出該比例之內(nèi)的病案上報，由醫(yī)保部門組織專家評審后，按照實際發(fā)生額支付或者按照協(xié)商后的金額支付。對于超出該比例的病案，將不再按照這種方法結(jié)算。

（三）月度預(yù)結(jié)算

按病種分值付費，醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)采用的都是年終清算，但考慮到醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營情況，為了緩解醫(yī)療機構(gòu)的資金墊付壓力，醫(yī)保部門會按照一定規(guī)則預(yù)先支付一部分費用給醫(yī)療機構(gòu)。預(yù)付費用通常有兩種方法。

1.月預(yù)結(jié)算。以淮安和銀川市為例，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將預(yù)算總額平均分配到每月作為月度預(yù)算額，再統(tǒng)計出全市所有醫(yī)療機構(gòu)的分值，計算出月預(yù)結(jié)算分值單價，最終得出向各定點醫(yī)療機構(gòu)支付的月預(yù)結(jié)算額度。

計算公式為：

年終再對全市病種分值進行統(tǒng)計、分析，進行年終清算。這種方法既可以緩解醫(yī)療機構(gòu)資金壓力，又可以告知醫(yī)療機構(gòu)的實際運行情況。

2.月預(yù)撥付，以南昌和中山為例，年初，醫(yī)保部門參考上一年度醫(yī)保基金實際支出或者按前三年1∶2∶7的一定比例預(yù)算一個額度，平均到每個月，按照固定金額預(yù)付給醫(yī)療機構(gòu)，年終結(jié)算時再統(tǒng)一計算準確金額。采取月預(yù)撥付方法的地市，可以系統(tǒng)設(shè)置每月不能超過醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生額的預(yù)算額，還可以運用大數(shù)據(jù)對醫(yī)療機構(gòu)實際運行情況進行監(jiān)控，并反饋給醫(yī)療機構(gòu)，便于其及時了解運行情況。

（四）年度決算

醫(yī)保部門根據(jù)年初確定的總額管理目標和各付費方式年度實際支出情況，結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)清算年度綜合考核得分、定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)情況、定點醫(yī)療分級管理評定情況、各醫(yī)療機構(gòu)權(quán)重系數(shù)等指標，制定年終清算方案。按病種分值年終清算是指當(dāng)年度結(jié)束時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)規(guī)定的流程，計算出定點醫(yī)療機構(gòu)的年終清算金額。年度最終撥付金額是年終清算金額與全年月預(yù)結(jié)算金額之差。

1.計算年度決算額度。清算前，根據(jù)當(dāng)年醫(yī)保基金的實際收支情況及剛性支出、政策變化等因素，計算出年度決算額度。

2.計算全市年度總分值。年終，將醫(yī)療機構(gòu)所有分值和調(diào)整分值累加計算得出全市所有醫(yī)療機構(gòu)總分值。

3.計算全市病種分值單價。以計算出來的可供分配總額和全年參保人自付總額相加，除以全市年度總分值得出全市病種分值單價。計算公式為：

4.計算各定點醫(yī)療機構(gòu)年度統(tǒng)籌基金清算支付總額。根據(jù)全市病種分值單價和定點醫(yī)療機構(gòu)總分值以及年終考核結(jié)果計算出年度統(tǒng)籌基金清算支付總額。

5.計算各定點醫(yī)療機構(gòu)年度統(tǒng)籌基金應(yīng)償付總額。根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)年度統(tǒng)籌基金清算支付總額和年度預(yù)付總額，計算出醫(yī)療機構(gòu)年度統(tǒng)籌基金應(yīng)償付總額。

清算時，醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算要與醫(yī)療機構(gòu)的年度考核結(jié)果掛鉤，通常會設(shè)置一些指標，有些考核指標直接作為醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)調(diào)整的因素，有些考核指標會直接在清算費用中扣除相應(yīng)金額。有些地市選取了一些重要的考核指標，考核的指標直接影響分值，如南昌和淮安。

（五）結(jié)余留用，超支合理分擔(dān)

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通過合理優(yōu)化診療方案，提高服務(wù)質(zhì)量的同時，節(jié)省的醫(yī)保基金可按規(guī)定留用。年度清算時，有些地市則按照固定比例結(jié)算結(jié)余留用和超支分擔(dān)金額。例如，銀川市規(guī)定試點醫(yī)療機構(gòu)住院實際發(fā)生的統(tǒng)籌費用未達到試點醫(yī)療機構(gòu)年度結(jié)算的住院醫(yī)療費用80%的，按實際發(fā)生統(tǒng)籌費用據(jù)實結(jié)算費用；若試點醫(yī)療機構(gòu)住院實際發(fā)生的統(tǒng)籌費用達到試點醫(yī)療機構(gòu)年度結(jié)算的住院醫(yī)療費用80%～100%的，則按100%標準結(jié)算費用，結(jié)余部分由醫(yī)療機構(gòu)留用；若試點醫(yī)療機構(gòu)住院實際發(fā)生的統(tǒng)籌費用超過試點醫(yī)療機構(gòu)年度結(jié)算的住院醫(yī)療費用的100%～150%的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)自行負責(zé)；若該比例達到150%以上的，則由專家審定是否因采用新技術(shù)產(chǎn)生，經(jīng)評審為特例單議病例、其他據(jù)實支付的病例以及其他特殊情況下的醫(yī)保費用則由醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)合理分擔(dān)。

三、建立醫(yī)療機構(gòu)管理考核制度

在實施按病種分值付費的過程中，為了保障支付方式能夠順利推行、良性運轉(zhuǎn)，避免實施過程中出現(xiàn)選擇性推諉病人、高套分值和良性不足等現(xiàn)象，醫(yī)保部門應(yīng)建立與總額管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和保障機制，建立配套的按病種分值付費考核制度。監(jiān)管考核應(yīng)利用大數(shù)據(jù)信息技術(shù)，開展智能監(jiān)管，包含事前、事中、事后全流程的監(jiān)管。強化對醫(yī)務(wù)人員的激勵和約束，規(guī)范診療服務(wù)行為，杜絕“套餐檢查”“大處方”等過度醫(yī)療行為，合理控制醫(yī)療成本，實現(xiàn)合理診療、合理檢查、合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長。

第一，對病種診斷和分值審核加強監(jiān)管。若醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定及時、準確、完整上傳疾病診斷編碼、手術(shù)及操作編碼、醫(yī)保結(jié)算清單及醫(yī)保電子病歷等醫(yī)保數(shù)據(jù)，且存在惡意作假，可作出約談、限期整改等處理，對于造成基金損失的，除整改外還要將涉及的違規(guī)資金予以拒付、抵扣或追回。

第二，設(shè)置相應(yīng)的考核指標。一般選擇以重復(fù)住院率、住院次均費用增長率、醫(yī)療費用增長率、大型設(shè)備檢查陽性率、患者自付率等指標為考核指標。

四、結(jié)語

作為醫(yī)保“牛鼻子”的醫(yī)保支付方式改革，如何做實、做細，遵循醫(yī)保管理和醫(yī)療服務(wù)內(nèi)在規(guī)律，發(fā)揮正向激勵作用，是需要長期思考的問題。要總結(jié)先進地區(qū)的主要做法，完善各項配套政策，建立高效的醫(yī)保支付機制，充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)控費的主動性、積極性，有效促進分級診療，保證醫(yī)保經(jīng)辦管理更加科學(xué)化。