終末期腎病腹膜透析患者外科手術圍術期應用自動化腹膜透析與連續性腎臟替代療法的臨床效果比較

廖鋒群

（河南省平頂山市第一人民醫院腎臟病風濕免疫科，河南平頂山 467000）

終末期腎?。‥SRD）指一些慢性腎病未經治愈發展到最后階段，腎功能無法通過調節作用和簡單治療恢復，不能正常排泄廢物、清除毒素，長此以往引發尿毒癥等并發癥，極大降低患者生活質量，甚至危及生命［1］。目前，臨床治療ESRD以血液透析（HD）、腹膜透析（PD）及腎移植（RT）為主，不同療法臨床效果差異尚未研究透徹。有調查顯示［2］，ESRD 患者外科手術圍術期引發糖尿病、總膽紅素（TBil）偏高、血磷和血紅蛋白（Hb）水平異常等不良事件幾率較高，而自動化腹膜透析（APD）與連續性腎臟替代療法（CRRT）治療ESRD 具有更高透析效率，適用性與安全性較好，對腎臟恢復幫助較大。因此，本研究通過對80 例ESRD 患者分別進行APD 和CRRT 治療，比較兩種治療方式臨床效果差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月至2019 年8 月入住平頂山市第一人民醫院的80 例ESRD 腹膜透析患者為受試對象，按隨機數表分為試驗組和對照組各40例。納入標準：①符合2011 年中華醫學會《臨床診療指南腎臟病學分冊》中診斷標準［3］；②自愿接受本次治療試驗；③住院時間>3 周。排除標準：①存在意識障礙；②患有免疫缺陷癥；③無法接受透析手術。試驗組男23 例，女17 例；年齡47～76 歲，平均（61.21±5.84）歲；其中糖尿病腎病18 例，腎小球腎炎16 例，高血壓腎病4 例，梗阻性腎病2 例。對照組男25 例，女15 例；年齡45～78 歲，平均（60.88±6.14）歲；其中糖尿病腎病19 例，腎小球腎炎15 例，高血壓腎病5 例，梗阻性腎病1 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

試驗組患者進行CRRT 治療，方法如下：于右側股靜脈置入導管，開啟CRRT 機（瑞士Infomed 公司）調節CVVH 模式并打開血濾器（瑞士Infomed 公司），輸入置換液后用普通肝素抗凝，控制血流量200 mL/h，置換液流量35～60 mL/（kg·h），單次治療時間10～20 h。對照組患者進行APD 治療，方法如下：透析開始前對患者腹腔周圍組織進行局部麻醉消毒，后行腹腔置管術，引入腹透管后開啟APD 機（上海涵飛醫療器械有限公司）注入配套透析液開始透析，透析前2 d 透析液用量為1 L，之后每次入液1 L 左右，透析液交換量為15～20 L/d，單次透析時間24 h。

腎功能指標檢測方法：留取空腹靜脈血靜置凝固后離心取血清并留取尿液搖勻，利用肌酐酶法測定血清中血肌酐（Scr）與尿液中尿肌酐（Ucr），通過酶偶聯速率法測定血清中尿素氮（BUN）與尿液中尿素氮（UUN）。

血清炎癥因子檢測方法：以免疫透射比濁法檢測超敏C 反應蛋白（hs-CRP），酶聯免疫吸附法（ELISA 法）檢測白細胞介素6（IL-6）和腫瘤壞死因子（TNF-α）。

1.3 評估標準

殘余腎功能（RRF）：根據公式RRF=殘余腎小球濾過率（rGFR）=［（UUN/BUN＋Ucr/Scr）×24 h 尿量（UV）（mL）/1 000×7］/2 計算［4］，取值均以1.73 m2體表面積進行校正。rGFR<1 mL/（min·1.73 cm2）或UV<100 mL/24 h 且持續時間>1 個月視為RRF 消失。

1.4 觀察指標

比較術前和術后1 周兩組患者腎功能指標（RRF、BUN、Scr）及血清炎癥因子（hs-CRP、IL-6、TNF-α）水平變化。分析術后1 周內兩組不良事件發生率差異。

1.5 統計學方法

通過SPSS 19.0 軟件對試驗數據進行統計學分析。計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，組內及組間行t檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腎功能指標比較

術后1 周時，兩組患者RRF 值較術前無明顯變化，且組間差異無統計學意義（P>0.05）；BUN、Scr 水平較術前顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）；且試驗組明顯低于同一時間對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者血清炎癥因子水平比較

術后1 周時，兩組患者hs-CRP、IL-6、TNF-α水平較術前均顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）；且試驗組各項水平明顯低于同一時間對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者不良事件發生率比較

術后1 周內，試驗組患者不良事件發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表1 兩組患者RRF、BUN、Scr 水平比較 （n=40,）

表1 兩組患者RRF、BUN、Scr 水平比較 （n=40,）

表2 兩組患者hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平比較 （n=40,）

表2 兩組患者hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平比較 （n=40,）

表3 兩組患者不良事件發生率比較 ［n=40,n(%)］

3 討論

ESRD 高發病年齡主要集中于老年，因其身體機能有不同程度退化，且多伴隨各種復雜并發癥，一旦患病后有外科手術需求，選擇有效且適當腎臟替代療法極其重要。目前，APD 與CRRT 治療在ESRD 圍術期應用較為廣泛，如何取舍仍有待探索。

CRRT 技術利用高通透度、高生物相容性濾器模仿腎臟運行機理，持續性對血液循環中存在的代謝廢物、毒素及中分子物質進行過濾清除，并進行營養物質輸送，以控制血流動力學穩定，維持水電解質平衡與內環境穩態。APD 是腹膜透析療法的創新技術，可令腹膜透析更易于操作，無須頻繁更換人工液或多次連接腹透管，并可有效控制腹透進程，透析時間和方案可依個體差異調節，能有效避免因操作不當而引起腹膜炎［5］。本研究結果顯示，術后1 周時，兩組患者RRF 值較術前無顯著變化，且組間差異無統計學意義（P>0.05）；BUN、Scr 水平較術前顯著降低，且試驗組明顯低于同一時間對照組（P<0.05）。這表明APD 相較于CRRT 能更好改善ESRD 腹膜透析患者外科手術圍術期腎功能。這與王穎等［6］研究結論類似，均提示通過APD 能顯著抑制腎功能衰退，改善腎功能。探究其原因認為，APD 能有效提高腎小球濾過率，維持機體正常代謝循環，能較好保護殘余腎功能，提升腎功能指標，而治療前后RRF 值無顯著變化且組間差異不大可能與治療時間較短有關。本研究還發現，兩組患者術后1 周hs-CRP、IL-6、TNF-α 等血清炎癥因子水平較術前顯著降低（P<0.05），且試驗組明顯低于同一時間對照組（P<0.05）。這表明APD 能顯著降低血清炎癥因子水平，降低炎癥及免疫反應發生率。這與尚瑜等［7］試驗結果有相似之處，均提示腹膜透析對血清炎癥因子有較高清除率，究其原因，ESRD 患者在持續感染、毒素聚集、腎功能衰竭等急性炎癥狀態下引發巨噬細胞釋放大量炎癥因子，致使患者血清hs-CRP、IL-6 等水平急劇升高，而APD 以腹膜為濾過屏障，具有強大濾過作用，能持續高效對血液循環中中分子物質、毒素、代謝廢物及炎癥介質進行濾過清除，從而降低血清炎癥因子水平。

莊乙君等［8］指出APD 較CRRT 對血流動力學影響更小，低血壓等不良事件發生更低，本研究結果也顯示，術后1 周內試驗組患者不良事件發生率明顯低于對照組（P<0.05），這表明APD 能更好控制患者術后感染、出血等不良反應，降低不良事件發生率，這可能與APD 操作安全性較高，患者更易配合，且并不增加患者腹膜壓力和傷口創傷，不需要肝素化，對凝血功能及內環境穩態影響較小有關。

綜上所述，APD 相比于CRRT 改善ESRD 患者腎功能效果突出，不僅顯著降低血清炎癥因子水平，且兼具高安全性與良好預后，適宜于臨床推廣應用。