關于PBL 教學法與LBL 教學法在中醫腦病科臨床教學效果的應用對比

李世超 劉 宇 王曉蕾

(上海中醫藥大學深圳醫院科教科，廣東 深圳 518000)

隨著社會主義經濟的不斷發展以及臨床教學改革的不斷深入，傳統的臨床教學方法難以滿足現有的教學需要，新的教學方法應運而生［1-3］。教學改革的重中之重是培養能夠解決臨床實際問題的學生。臨床實習階段是醫學生由學生向臨床醫生轉變的重要環節，這直接影響著我國后續醫療人才的發展。腦病科是一門知識涵蓋面較廣的學科，與很多基礎醫學知識及臨床醫學知識息息相關。腦病科的疾病與神經解剖聯系緊密，疾病的診斷往往借助于病史采集、體格檢查以及必要的醫學影像資料，與其他系統疾病相比具有獨特的疾病診斷思維與治療方法。因此，如何讓學生在較短的實習期間將所學到的臨床知識融會貫通于實際工作中成為我們改變教學方法的目標。問題式學習（Problem-based learning，PBL) 教學法是以問題為導向的教學方法，能有效地激發學生的學習熱情，培養學生發現問題、分析問題和解決問題能力，使學生養成終身學習的習慣，是目前醫學教學改革中應用較廣的一種教學方法[4]，已經取得世界衛生組織及世界醫學教育組織的認可[5]。在以往的教學過程中我們發現以授課為基礎的教學(lecture－based leaning，LBL) 有難以調動學生學習的積極性、不利于培養學生獨立思考能力等不足，已經不能適應當今的教學需求。本課題記錄對2019 年3月-2020 年1 月我院腦病科對來院實習學生運用PBL 教學方法和LBL 教學方法進行臨床帶教的結果比較，具有差異性，現報道如下：

一、研究對象

選擇2019 年3 月—2020 年1 月在腦病科實習的中醫藥大學醫學本科類實習生36 名，學生在來院前都已經學習過基礎課和臨床課的內容。將36 名實習生隨機分為PBL 教學組（實驗組）和LBL 教學組（對照組），其中實驗組18 人，對照組18 人。兩組學生的年齡、性別、學習成績和教育背景等沒有明顯差異，具有可比性。以上兩組均為同一老師進行帶教。

二、方法

1.教學方法

（1）PBL 教學組（實驗組）

采用PBL教學法，以實習生手冊中的畢業實習大綱為基礎，結合科室優勢病種選取中風、眩暈、癡呆3 種疾病的住院患者的病例進行病情分析，每周3次課。具體實施過程:①實習分組:每組6 人，分為3 組，每組指定1 名組長和1 名秘書。②病例選擇：帶教老師根據畢業實習大綱的要求并結合科室的優勢病種選擇具有代表性的臨床病例，突出患者的臨床癥狀和體征以及相關實驗室檢查和醫學影像檢查資料。③小組討論：分析病例，提出問題。第一次課，引出病案，學生根據病案進行模擬問診與體格檢查。組長組織組員討論，秘書整理相關的問題，教師引導學生做出初步意向性的診斷。④查閱資料：學生利用課余時間查閱相關書籍、雜志、網絡和回顧課堂筆記等途徑或方法，老師通過QQ 群等交流方式指導學生如何有效地收集和整理。通過收集整理讓學生制定出相應的西醫診療方案和中醫診療方案。⑤組織討論和驗證假設：第二次課，帶教老師組織學生進行討論，討論的內容主要涉及到西醫的診斷和治療方法（尤其關注治療方法中的適應癥、禁忌癥和注意事項）。在討論的過程中，引導學生充分參與，由秘書匯總，組長進行匯報。小組間進行交流，分享所學成果。第三次課，討論的內容主要涉及中醫診斷（尤其關注診斷與鑒別診斷）和治療。在教學的過程中要培養學生四診合參、辨證論治和針藥結合的思想。在組織討論的過程中，老師擔任的角色是引導者和啟發者，而非采用“灌輸式”的教學方式。最后由老師對學習的內容進行歸納總結，反饋大家的學習情況。在討論的過程中如果遇到一些共性的問題或者爭議比較大的問題教師應及時進行分析。如果對新的問題無法把握，可以讓大家當場查閱資料或者暫時持保留意見，鼓勵學生繼續尋找答案，有時也可以臨時增加一次討論課程。教師在組織學生討論時要注意觀察學生的表現，如發現個別學生出現表現過強或者過于沉默，可適時給予提醒。在組織PBL 教學時也要注重時間的分配如重點內容討論時間約占80%，其余討論時間約占15%，教師小結總結與點評時間約占5%。

（2）LBL 教學組（對照組）

采用傳統授課的形式，帶教老師以實習手冊中的畢業實習大綱為基礎，結合科室優勢病種選取中風、眩暈、癡呆三種病例進行授課。在授課過程中主要展示教學目標、講授新知、歸納總結和課堂反饋等步驟。在臨床操作的過程中采取學生看，教師做，學生做，教師看的傳統教學方式。

2.臨床教學效果評價方法

實習結束后，所有實習生均應參加考試，考試內容分為理論和技能操作兩個部分，并對所有學生發放調查問卷。

理論考試采取閉卷的形式，試卷總分值為70 分，題型主要包括客觀題和主觀題。客觀題由單選題、不定項選擇題、判斷題組成，分值為40 分，主要用于檢測學生基礎知識掌握的深度和廣度。主觀題為病例分析題，分值為30 分，主要用于檢測學生中醫的辨證論治和西醫相關疾病的診斷和治療方法的臨床思維能力。技能操作的分值為30分，主要考察學生四診（10分）、腰椎穿刺術(10 分)、病史采集（5 分）和閱讀頭部CT圖片的診斷能力（5 分）。出科考試實驗組和對照組均采用相同的試卷，由帶教老師進行考核和批閱試卷。

調查問卷。設計調查問卷，分別對學生的學習意識、學習策略、學習行為、學習評價和人際關系5 個方面設計調查問卷。在問卷中設定滿意、一般、不滿意3 種評價標準，滿意度為滿意學生數占總學生數的百分比。

3.統計學方法。

統計學方法采用Graph Pad 7 軟件，組間比較用單因素分析法，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

三、結果

1.理論考試成績及技能操作成績比較

通過研究發現，實驗組理論成績中平均分值高于對照組有顯著性差異（P＜0.05），尤其是體現在多選題（如圖1 所示）、客觀題、主觀題和理論總成績（如圖2 所示）。在技能考試方面，實驗組的平均分值高于對照組有顯著性差異（P＜0.05），尤其是體現在四診、病史采集（如圖3 所示）。所以說通過PBL 教學會對學生的理論成績和技能成績以及總成績都有所提高且有顯著差異性（P＜0.05）（如圖4 所示）。

圖1 PBL 教學法對理論考試中客觀成績的影響

圖2 PBL 教學法對理論考試分項成績及總成績的影響

圖3 PBL 教學法對技能成績的影響

圖4 PBL 教學法對理論成績、技能成績以及總成績的影響

2. 學生滿意度比較

向實習生發放調查表36 份，全部收回。統計結果表明，實驗組在學習意識、學習策略、學習行為、學習評價和人際關系等方面效果良好（如表一所示）。

表一 兩組學生滿意度比較(%)

學習評價 18 0 0 100% 17 1 0 94.44%人際關系 16 1 1 88.88% 13 3 2 72.22%

四、討論

PBL 教學法是以問題為基礎、以學生自主學習為主體、以小組討論為形式和以輔導教師為引導的一種新的教學模式[6]。這種教學模式一般都會圍繞某一具體疾病的發病特點、病因病機、診斷和鑒別診斷、辨證論治以及預防與調護等環節中涉及到的基礎知識和臨床知識的某一方面進行研究性學習[7]。PBL教學法比較傾向于臨床知識的應用，跨學科程度比較高，要求學生有一定的基礎醫學知識，所以說PBL 教學方法適用于有學生臨床階段的實習。PBL 教學法可以激發學生學習積極性和目的性[8]，最終提升學生自己解決實際問題的能力[9,10]。

LBL 教學法是以授課為基礎的學習模式，此教學方法可以體現學科知識的系統性、完整性、邏輯性和循序漸進性。LBL教學方法是以“教為主”的模式，已經不適應當今社會，教師灌輸的知識不能滿足學生素質教育的需求。

在以往的臨床教學實踐工作中，多采取LBL 的學習模式，這種模式難以提高學生主動思考問題的主動性和積極性。通過LBL 的教學方法培養的學生畢業后在面對臨床工作時無法迅速達到目標要求。應用PBL 教學方法，相對于LBL 教學方法，能夠迅速有效地達到臨床教學效果。通過研究發現，實驗組理論考試得分（多選題和病例分析）明顯高于對照組，說明PBL教學可以提高學生學習知識的廣泛性和提高學生辯證的能力以及掌握西醫相關疾病的診斷和治療方法的臨床思維能力；單選題和判斷題得分雖然略高于對照組但差異性不明顯，這說明PBL 教學和LBL 教學方法相比在基礎知識的掌握方面無明顯的差別。實驗組學生在技能考試的四診和病史采集得分明顯高于對照組，這說明PBL 教學在培養學生中醫素養方面有更好的效果，可以提高疾病的癥狀和體征的有效收集和整理能力；技能考試的腰椎穿刺術和頭部CT 圖片診斷與對照組持平，這說明PBL 教學和傳統的教學方法相比在臨床操作和臨床圖像判讀的掌握方面無明顯的差異性。

在中醫腦病的臨床實習教學工作中，因為腦病的病例相對復雜且牽扯到多學科知識，所以應用LBL 教學方法難以達到預期效果[11,12]。LBL 的教學方法培養的學生往往是被動接受知識，對待臨床工作的積極性不高，很多時候是知其然而不知其所以然，學生不會深入淺出地理解和應用所學到的新知識。在應用PBL 教學中我們發現，在教學初期很多同學對PBL 的教學模式比較陌生，起初不是很適應，在病例討論和查找相關資料時也比較局限，尋找解決問題的答案也比較單一。但通過幾次的PBL 教學后，很多學生了解了PBL 教學的整個過程和目的，并且深刻地感受到PBL 教學不僅可以提高學生的學習意識和學習方法，更可以提高學生學習的策略和人際交往溝通能力。PBL教學法在我院已經應用多年，帶教教師對PBL 教學方法的掌握也日趨成熟。在PBL 的教學過程中我們發現這種教學方法可以提高學生橫向掌握知識的程度但忽略知識的縱向連接[13]。本項目應用PBL 教學法后可有效地提高學生的學習意識、學習策略、學習行為、學習評價和人際關系等。本研究表明，PBL 教學與LBL 的教學成果相比，多選題和病例分析、四診和病史采集成績明顯高于LBL 的教學成績，而且通過調查問卷顯示大多數學生對PBL 教學方法更為滿意。在今后的臨床教學過程中我們也會嘗試PBL 教學法與LBL 教學法相結合，希望這樣能夠更好地提高臨床教學效果和提升學生的崗位勝任能力。