探討開展“早臨床”教學(xué)的必要性及改進(jìn)措施

蔣紅兵 衛(wèi) 超 張獻(xiàn)文 蔣紅菊 樊建春 李佳穗 王柯丹 鄭勇鳳

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，四川 成都 611137；2.成都醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500）

過去我國(guó)醫(yī)學(xué)教育一直沿襲 20 世紀(jì) 50 年代倡導(dǎo)的 “基礎(chǔ) - 臨床 - 實(shí)習(xí)”模式。因此，臨床實(shí)踐教學(xué)存在許多問題。醫(yī)學(xué)是實(shí)踐科學(xué)，早期接觸臨床實(shí)踐更符合其學(xué)科特點(diǎn)[1]。隨著我國(guó)卓越醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃的不斷深入[2]，五年制臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)聯(lián)合醫(yī)院開展“3+1+1”早臨床基地教學(xué)模式（即本科前3 年在學(xué)校完成通識(shí)課程和專業(yè)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí),大四在教學(xué)醫(yī)院及附屬醫(yī)院完成專業(yè)課程學(xué)習(xí)，大五在臨床教學(xué)基地進(jìn)行實(shí)習(xí)）的教育模式。在醫(yī)學(xué)生中開展早期接觸臨床活動(dòng)，能夠提高學(xué)生的綜合能力，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力及醫(yī)患溝通能力，強(qiáng)化職業(yè)認(rèn)知，為醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)高素質(zhì)人才尊定良好基礎(chǔ)。[3]學(xué)生在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論課時(shí)幾乎接觸不到臨床病人和疾病，對(duì)臨床病人和臨床操作、醫(yī)患交流等停留在老師的講解中和自己的想象中，如解剖學(xué)講到椎間盤時(shí)，老師可能要講到腰椎間盤突出癥病人，學(xué)生只是機(jī)械的記住了腰椎間盤突出癥患者典型癥狀是腰腿痛，但病人具體究竟是怎么樣的、下肢放射性痛究竟是怎么一回事等一無(wú)所知，只有想象。[4]基于這種情況，目前國(guó)內(nèi)外很多醫(yī)學(xué)院校開展對(duì)五年制臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)聯(lián)合醫(yī)院開展“3+1+1”早臨床基地教學(xué)模式，在一定程度上改善了學(xué)生基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)的問題。成都中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在2019 年全面開展“3+1+1”早臨床基地教學(xué)模式，我們以成都中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2015級(jí)和2016 級(jí)早臨床班級(jí)為對(duì)象，對(duì)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，了解學(xué)生對(duì)早臨床的接受度，從學(xué)生的角度評(píng)價(jià)“3+1+1”早臨床基地教學(xué)模式，從而開展本次研究，通過研究結(jié)果分析提出相關(guān)不足及相應(yīng)改進(jìn)措施。

一、資料與方法

1.一般資料

本研究從2019 年10 月到2020 年10 月，為期一年，跨度兩學(xué)期，以成都中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院2015 級(jí)臨床5 年制早臨床上海班、德陽(yáng)班合計(jì)2 個(gè)基地教學(xué)班共計(jì)60人和2016 級(jí)臨床5 年制早臨床基地教學(xué)上海班、德陽(yáng)班、遂寧班、攀枝花班、達(dá)州班、自貢班、宜賓第一人民醫(yī)院班、宜賓第二人民醫(yī)院班、成都市第五人民醫(yī)院班合計(jì)9 個(gè)基地教學(xué)班共計(jì)453 人為研究對(duì)象。 研究對(duì)象都為參加過或者正在參加“3+1+1”早臨床基地教學(xué)模式的學(xué)生。

2.研究方法

（1）文獻(xiàn)調(diào)查法

通過閱讀大量的有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)早臨床研究的研究和調(diào)查，來(lái)更加充分的了解臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)早臨床學(xué)生群體的特征，了解國(guó)家近幾年五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“3+1+1”早臨床基地教學(xué)培養(yǎng)相關(guān)趨勢(shì)，了解臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)早臨床學(xué)生的需求和政策實(shí)施的改進(jìn)之處。

（2）問卷調(diào)查法

①隨機(jī)抽樣：隨機(jī)從2016 級(jí)正在參加早臨床教學(xué)453人中選取若干名同學(xué)（問卷調(diào)查抽樣比率不低于33%）進(jìn)行追蹤隨訪調(diào)查，然后我們可自填式問卷調(diào)查填方式進(jìn)行調(diào)查；②整群抽樣：對(duì)成都中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院全部2015 級(jí)參加過早臨床教學(xué)的60 人和2016 級(jí)正在參加早臨床教學(xué)453 人為研究對(duì)象。

（3）對(duì)比分析法

①通過對(duì)隨機(jī)抽樣選取同學(xué)在進(jìn)行了早臨床教學(xué)的同學(xué)前后進(jìn)行對(duì)比得出結(jié)果；②通過對(duì)成都中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院全部2015 級(jí)參加過早臨床教學(xué)的60 人和2016 級(jí)正在參加早臨床教學(xué)453 人的有效問卷結(jié)果進(jìn)行分析得出結(jié)果。

3. 評(píng)價(jià)方法

第一，對(duì)成都中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全體參加過了或者正在參加的早臨床的學(xué)生進(jìn)行問卷結(jié)果分析研究，統(tǒng)計(jì)總的數(shù)據(jù)進(jìn)行占比評(píng)價(jià)得出結(jié)果。

第二，對(duì)已經(jīng)參加過早臨床教學(xué)的學(xué)長(zhǎng)學(xué)姐進(jìn)行回顧性調(diào)查研究并整理資料數(shù)據(jù)，通過對(duì)正在進(jìn)行早臨床的所有基地同學(xué)隨機(jī)抽取同學(xué)進(jìn)行定期對(duì)其生活學(xué)習(xí)和學(xué)習(xí)成績(jī)隨訪調(diào)查研究直到早臨床結(jié)束收集并整理資料數(shù)據(jù)，對(duì)數(shù)據(jù)比列人數(shù)占比進(jìn)行分析評(píng)價(jià)得出結(jié)果。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

（1）調(diào)查問卷結(jié)果表

表1-學(xué)生對(duì)早臨床帶來(lái)的收獲滿意度結(jié)果及分析（n,%)

2015級(jí)在臨床中遇到的問題，我有在課后主動(dòng)進(jìn)行資料查閱和學(xué)習(xí)1 5(1.92%)(9.62%)12(23.08%)20(38.46%)14(26.92%)2016級(jí)9(1.86%)39(8.07%)195(40.37%)164(33.95%)76(15.73%)2015級(jí)我進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到了醫(yī)生所需的基本素質(zhì)及能力1 0(1.92%)(0%)12(23.08%)18(34.62%)21(40.38%)2016級(jí)6(1.24%)20(4.14%)149(30.85%)196(40.58%)112(23.19%)16(30.77%)2016級(jí)加深了我對(duì)醫(yī)生所需品質(zhì)的認(rèn)識(shí)2015級(jí)2 0 5(3.85%)(0%)(9.62%)29(55.77%)5(1.04%)22(4.55%)147(30.43%)182(37.68%)127(26.29%)25(48.08%)2016級(jí)感受了醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境2015級(jí)2 0 2(3.85%)(0%)(3.85%)23(44.23%)8(1.66%)18(3.73%)144(29.81%)196(40.58%)117(24.22%)2015級(jí)初步學(xué)習(xí)了臨床醫(yī)學(xué)基本知識(shí)感受醫(yī)生如何工作2 0 4(3.85%)(0%)(7.69%)26(50.00%)20(38.46%)2016級(jí)9(1.86%)24(4.97%)150(31.06%)192(39.75%)108(22.36%)2015級(jí)學(xué)習(xí)門診和病房醫(yī)師如何接診和處理病人學(xué)習(xí)醫(yī)師和護(hù)土的工作流程學(xué)習(xí)生命體征的檢查方法觀摩學(xué)習(xí)常見診療操2 3 8(3.85%)(5.77%)(15.38%)21(40.38%)18(34.62%)2016級(jí)13(2.69%)34(7.04%)167(34.58%)183(37.89%)86(17.81%)2015級(jí)了解到醫(yī)療文書書寫規(guī)范及要求學(xué)習(xí)與病人及家屬溝通的技巧觀摩了手術(shù)操作2 1 9(3.85%)(1.92%)(17.31%)20(38.46%)20(38.46%)2016級(jí)11(2.28%)39(8.07%)160(33.13%)192(39.75%)81(16.77%)

表2-學(xué)生對(duì)是否愿意繼續(xù)參加早臨床結(jié)果及分析（n,%)

二、結(jié)果

1.對(duì)2016 級(jí)調(diào)查結(jié)果

對(duì)2016 級(jí)臨床5 年制早臨床基地教學(xué)上海班、德陽(yáng)班、遂寧班、攀枝花班、達(dá)州班、自貢班、宜賓第一人民醫(yī)院班、宜賓第二人民醫(yī)院班、成都市第五人民醫(yī)院班合計(jì)9 個(gè)基地教學(xué)班共計(jì)453 人放發(fā)問卷，收回問卷483 份，去掉無(wú)效問卷，參與率100%。問卷共設(shè)計(jì)21 個(gè)方面，分別結(jié)果如上表，本問卷為自我打分，分值為0-5 ，0 分為最低分，5 分為最高分。我們以4 分及以上為較滿意，3 分為一般，2 分為不滿意，1分為超級(jí)不滿意。其中≥3 分為統(tǒng)歸于滿意，≤2 分為不滿意。

85.71%表示愿意繼續(xù)參加早臨床活動(dòng)，僅14.29%表示不愿意繼續(xù)參加早臨床基地教學(xué)。其中53.83%的人表示表示較愿意繼續(xù)參加早臨床基地教學(xué)活動(dòng)（評(píng)分≥4），從這項(xiàng)調(diào)查來(lái)看，目前2016 級(jí)早臨床基地教學(xué)滿意度比較高。

2.對(duì)2015 級(jí)調(diào)查結(jié)果

我們對(duì)2015 級(jí)德陽(yáng)和上海兩個(gè)早臨床基地教學(xué)班共60 個(gè)人進(jìn)行了問卷調(diào)查，最終收到問卷52 份，參與率83.87%。問卷共設(shè)計(jì)21 個(gè)方面，分別結(jié)果如上表，本問卷為自我打分，分值為0-5 ，0 分為最低分，5 分為最高分。我們以4 分及以上為較滿意，3 分為一般，2 分為不滿意，1 分為超級(jí)不滿意。其中≥3 分為統(tǒng)歸于滿意，≤2 分為不滿意。

96.15%表示愿意繼續(xù)參加早臨床活動(dòng)，僅3.85%表示不愿意繼續(xù)參加早臨床基地教學(xué)。，其中90.39%的人表示表示較愿意繼續(xù)參加早臨床基地教學(xué)活動(dòng)（評(píng)分≥4），從這項(xiàng)調(diào)查來(lái)看，目前2015 級(jí)早臨床基地教學(xué)滿意度相當(dāng)高。

3.對(duì)2015 級(jí)和2016 級(jí)調(diào)查內(nèi)容綜合結(jié)果

總體來(lái)看2016 級(jí)參與問卷調(diào)查的人中90%以上的人（評(píng)分≥3）和2015 級(jí)參與問卷調(diào)查的人中90%以上的人（評(píng)分≥3）認(rèn)為通過“3+1+1”早臨床基地教學(xué)后，大家能夠較好的適應(yīng)這種模式、能夠通過這種教育模式更好醫(yī)院的基本構(gòu)建及醫(yī)療流程 、對(duì)醫(yī)療環(huán)境優(yōu)良有史直觀的感性認(rèn)識(shí) 、對(duì)醫(yī)生的工作內(nèi)容有了更深認(rèn)識(shí) 、提高了臨床知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)高的興趣、進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到了醫(yī)生所需的基本素質(zhì)及能力、加深了對(duì)醫(yī)生所需品質(zhì)的認(rèn)識(shí) 、感受了醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境、初步學(xué)習(xí)了臨床醫(yī)學(xué)基本知識(shí)感受醫(yī)生如何工作、學(xué)習(xí)門診和病房醫(yī)師如何接診和處理病人、學(xué)習(xí)醫(yī)師和護(hù)土的工作流程、學(xué)習(xí)生命體征的檢查方法觀摩、學(xué)習(xí)常見診療操作、了解到醫(yī)療文書書寫規(guī)范及要求學(xué)習(xí)與病人及家屬溝通的技巧、觀摩了手術(shù)操作、感受了臨床用藥,加強(qiáng)了對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、有助于增強(qiáng)職業(yè)自豪感，強(qiáng)化職業(yè)認(rèn)知有助于提高學(xué)生臨床思維、有助于提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣 、有助于學(xué)生增強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，有利于基礎(chǔ)與臨床結(jié)合、 接觸及了解執(zhí)業(yè)環(huán)境，有利于提前做好心理準(zhǔn)備，提前了解部分臨床技能及?？萍膊。兄谥敢龑I(yè)學(xué)習(xí)方向、有助于提高醫(yī)患溝通能力。綜合這種早臨床基地教學(xué)給大家?guī)?lái)的效果還是比較顯著。

三、討論

1.“3+1+1”早臨床基地教學(xué)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生的必要性探討

“早臨床”對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度、能力和素質(zhì)的影響臨床實(shí)踐是醫(yī)學(xué)生教育的重要一部分[5]我國(guó)教學(xué)模式持續(xù)性完善，對(duì)本科生開展早期接觸臨床，可有效解決理論基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)情況，早期接觸臨床可讓本科生早日成為臨床醫(yī)務(wù)人員，更好的服務(wù)患者[6]。這樣早期規(guī)范化的理論和實(shí)踐相結(jié)合的教育模式不僅可以促使學(xué)生帶著明確的目的去學(xué)習(xí)，而且能增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣、體會(huì)職業(yè)的使命感和責(zé)任感[7]。 經(jīng)過對(duì)醫(yī)院臨床科室的了解以及與患者的溝通可以更好幫助學(xué)生完成由高中生向醫(yī)學(xué)生的思維轉(zhuǎn)變，并在這一過程中逐步培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的興趣點(diǎn)、人文素質(zhì)及職業(yè)責(zé)任感。所以早期接觸臨床教育是五年制本科學(xué)生必不可少的課程之一[8]。這些都是傳統(tǒng)的教學(xué)模式無(wú)法學(xué)習(xí)到的，而通過臨床實(shí)際可逐漸提升自我專業(yè)技能[9]。

2.對(duì)成都中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院“3+1+1”早臨床基地教學(xué)的探討

雖然成都中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)“3+1+1”早臨床基地教學(xué)起步相對(duì)較晚，但目前“3+1+1”早臨床基地教學(xué)模式已經(jīng)全面實(shí)施。2019 年成都中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全部進(jìn)行早臨床基地教學(xué)，學(xué)生分布在成都市第五人民醫(yī)院、宜賓第一人民醫(yī)院、攀枝花人民醫(yī)院等三甲醫(yī)院進(jìn)行早臨床教學(xué)。這種聯(lián)合醫(yī)院開展“3+1+1”早臨床基地教學(xué)模式對(duì)學(xué)生來(lái)說有利也有弊，但總體來(lái)說，這種教學(xué)模式為學(xué)生帶來(lái)利大于弊。結(jié)合本校大眾化醫(yī)學(xué)教育的實(shí)際,開展有實(shí)效的“早臨床”教學(xué)在地方醫(yī)學(xué)院校是完全可行的[10]。

四、小結(jié)

臨床學(xué)院教學(xué)實(shí)訓(xùn)基地共建中心是一種更加具有創(chuàng)新性的教學(xué)模式，拓寬了學(xué)校與醫(yī)院共同探索教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和改進(jìn)教學(xué)方式方法的路徑，為臨床學(xué)院的教學(xué)質(zhì)量提高提供了重要參考。[11]。目前成都中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)五年制本科專業(yè)開展“3+1+1”早臨床基地教學(xué)方法同學(xué)們滿意度較高，這種教學(xué)模式帶來(lái)的效果目前較好，長(zhǎng)期效果需要進(jìn)一步探討。早臨床教學(xué)課程的有效實(shí)施及完善優(yōu)化，需要學(xué)校、學(xué)生、和醫(yī)院部門三者之間充分的協(xié)調(diào)互動(dòng)和積極參與。目前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)學(xué)院已經(jīng)提高了對(duì)醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床教育模式的認(rèn)識(shí)，然而由于早期接觸臨床教育模式設(shè)立時(shí)間不長(zhǎng)，教學(xué)內(nèi)容及形式尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生教育成果不是非常理想，對(duì)早期接觸臨床教育模式的普及及提高醫(yī)學(xué)生的認(rèn)可度產(chǎn)生了消極的影響。[12]通過調(diào)查和查閱文獻(xiàn)我們還發(fā)現(xiàn)：教師通過自身的工作經(jīng)驗(yàn)使學(xué)生發(fā)現(xiàn)實(shí)際臨床工作與理論知識(shí)之間存在的差別，并將這些問題帶入到課堂上，結(jié)合理論知識(shí)對(duì)這些問題進(jìn)行分析和探討，從而提高學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的探索意識(shí)和學(xué)習(xí)積極性[13]。目前我國(guó)多所院校均已注意到早期接觸臨床教育的重要性，并開展相關(guān)教育課程及實(shí)踐活動(dòng)。然而由于該模式的設(shè)立時(shí)間不長(zhǎng)，導(dǎo)致教學(xué)的方式及內(nèi)容沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[14]。如果簡(jiǎn)單以每位教師在本科生導(dǎo)師制框架下所指導(dǎo)的本科生的數(shù)量來(lái)衡量其工作量就容易有失偏頗，應(yīng)注重定性評(píng)價(jià)和定量評(píng)價(jià)相結(jié)合，可采用導(dǎo)師自評(píng)、學(xué)生評(píng)導(dǎo)、導(dǎo)師組評(píng)議等方法，全面、客觀、理性地評(píng)價(jià)導(dǎo)師的指導(dǎo)工作[15]。在實(shí)施早臨床教學(xué)前，對(duì)帶教教師的培訓(xùn)是很有必要的[16]，通過對(duì)教師進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)來(lái)提高其帶教水平，在此同時(shí)可以采取優(yōu)先職稱晉升等獎(jiǎng)勵(lì)措施激發(fā)帶教教師的積極性。提高醫(yī)院和學(xué)校醫(yī)教協(xié)同水平，發(fā)展醫(yī)院醫(yī)生和學(xué)校老師相互指派。建立健全完善的教育教學(xué)管理體系。