國際醫療旅游研究態勢
——基于Web of Science的文獻計量分析

費廣玉，熊康寧

（1.貴州師范大學 喀斯特研究院/國家喀斯特石漠化防治工程技術研究中心，貴州 貴陽 550001；2.貴州師范學院 旅游文化學院，貴州 貴陽 550015）

一、引言

醫療旅游已成為全球增長最快的新興產業之一[1]，世界衛生組織（WHO，2009）將其作為促進發展中國家國民經濟發展的一種手段。有學者認為醫療旅游研究起源于1987年Goodrich的健康保健旅游研究。然而，當時醫療旅游作為健康旅游的一部分，以“具有資質的醫生、護士在度假區或酒店為游客提供醫療體檢活動”[2]的形式出現在公眾視野。1991年Knoppers等用“公民在限制較少的州行使其個人生殖選擇實踐”[3]對“生殖旅游”進行首次命名。1993年Schicha等指出因歐洲各國放射性碘治療的限制及其差異促使患者萌生了開展跨境醫療旅游意愿[4]。1997年Sauer首次提到由于生育限制衍生了生殖旅游[5]。至此，醫療旅游從健康旅游中分離出來，正式登上歷史舞臺。作為一個新興利基市場，醫療旅游引起了學術界的高度重視，經過近30年的努力，研究成效顯著。關注國際醫療旅游研究進展和學術動態，對推進該領域后續研究具有重要意義。

本文采用CiteSpace可視化軟件，輔以文獻閱讀，以“Web of Science TM核心合集”（WoS）為樣本數據庫，檢索時間設定為1993-2019年（第一篇醫療旅游文獻出現在1993年），語種為“English”，文獻類型為“Article”，檢索類型為“主題”，檢索詞為“Medical Tourism”“Medical Travel”“Medical Tourist”“Medical Traveler”。該設置條件進行檢索，然后根據樣本統計范疇，對文獻標題、摘要和關鍵詞進行閱讀和審核，剔除無關、相關性不強、重復的文獻后，有效文獻為768篇，數據提取時間是2020年2月23日。將關于國際醫療旅游研究的數據進行梳理和統計分析，繪制和揭示國際醫療旅游研究的動態進展，分析其研究主題演進特征，推演其研究趨勢，以期為國內學者的研究提供一定的借鑒和參考。

二、分析與結果

（一）時空特征分析

1.發文時間分析。20世紀90年代，學者們開始關注這一醫療旅游研究領域。其研究呈現一個起步（2009年以前）——平穩增長（2010-2014年）——快速增長（2015年至今）的發展過程。起步階段發文較少；平穩增長階段文獻逐步增加；2015年以后發文劇增。這說明隨著人們健康意識的覺醒和對自身健康狀況關注的增強，醫療旅游在全球受到越來越多關注，尤其是2015-2019年期間總發文量為480篇，占總數的62.5%。

2.發文空間分析。樣本文獻來源于82個國家或地區，主要分布在歐美等經濟發達、技術先進的國家或地區，以及亞洲等資源稟賦高、消費相對便宜的國家或地區。這與國際經濟和醫療技術發展程度分布格局，以及國際醫療旅游產業的“以歐美為代表的先進醫療技術和設備，以泰國、印度為代表的高性價比產品和服務，以韓國、匈牙利為代表的特色診療手段”三大特色板塊產業發展格局基本相符。發文在50篇以上的國家或地區是美國、加拿大、英國、澳大利亞、韓國，它們的總發文量為475篇，占樣本總數的61.8%，說明它們是該研究的主要力量；美國在全球占絕對優勢地位，韓國是亞洲領頭羊。

（二）研究力量分析

基于樣本文獻，將CiteSpace的節點類型設置為作者（Author），功能模塊設置為作者共現分析（Author Co-Citation Analysis），數據選擇標準（Selection Criteria）和數據剪裁方式（Pruning）采取軟件默認模式，可得出國際醫療旅游研究作者合作網絡圖，展現了該研究領域的重要作者及其社會關系[6]。

從合作情況來看，該研究作者合作網絡呈現明顯的核心-邊緣結構。以Jeremy、Crooks和Johnston為中心形成了一個合作時間最長、人數最多及團隊效益最明顯的國際醫療旅游研究合作網絡；其邊緣已初步形成團隊效應較為顯著的4個合作團隊、1個合作小組，具體如下：

（1）Jeremy大團隊由Jeremy和Ormond帶領的兩個相對較獨立的團隊構成。Jeremy團隊專注于醫療旅游利益相關者及醫療旅游倫理等方面的實證研究。如團隊對促進者或經紀人進行研究，發現促進者在實踐中正進入專業化時期，其對患者、衛生系統和醫療旅游產業均發揮著重要作用，是該領域重要利益相關者，建議在利益相關者之間進行有計劃對話，以確定和塑造促進者角色[7]；團隊進行實證研究發現醫療旅游發展會引起許多倫理問題，如可能加劇目的地國和來源國的衛生不公平現象，并破壞對病人護理的連續性等，提出需采取經驗驅動法進行跨學科合作研究，兼顧人群和個人層面的倫理關注[8]。Ormond團隊專注于醫療旅游目的地的影響、優劣勢識別、營銷推廣及教訓等方面的研究。兩個團隊合作利用Pocock和Paul的醫療旅游政策影響概念框架，探討了牙買加發展醫療旅游的相關性和其他考慮因素，證明了該框架具有普遍適用性；同時，研究發現該框架不適合解釋和確定潛在衛生系統因素對醫療旅游的影響，Ormond等將“消費者”加入該框架進行驗證，結果發現該行為不僅擴展了原始概念，還更方便捕捉牙買加醫療旅游工作中出現的問題[9]。

（2）Hanefeld團隊研究涉及到醫療旅游對目的地影響、網絡影響因素及旅游者特征等方面。如團隊對網絡在醫療旅游者決策中的作用進行了實證研究，結果發現網絡在供給與需求之間起重要作用；即雖然距離、費用、專業知識和治療的可獲得性都是影響患者出行的決定因素，但患者對目的地和提供者的選擇在很大程度上是非正式網絡的結果，包括網絡論壇、個人推薦和支持小組等，網絡值得給予更大和特別的關注[10]。

（3）Fujita團隊側重于日本干細胞療法的現狀和網絡建設情況研究。如團隊對日本提供私人干細胞治療的診所進行了調研，發現一些診所利用患者絕望情緒，通過提供安全性和有效性均有問題的干細胞療法來獲得不公正回報；這些療法不僅提供給重病患者，還提供給其他治療方案的患者和健康個體；這偏離了國際標準，有可能喪失公眾對該領域的信任及損害其研究成果，推遲新療法的推出[11]。

（4）Nasurdin團隊側重于醫療旅游護士工作績效影響評價研究。如團隊就心理資本對護士護理績效的作用進行了研究，結果發現心理資本的自我效能、希望、彈性和樂觀四個維度對護士工作績效均有正向影響，并提出相應對策組織支持感、監督支持感和同伴支持感對護士工作績效影響存在差異性，同伴支持對工作績效有直接的正向影響，提出應給予相應重視[12]。

（5）Whittaker小組最大的貢獻是把“跨國社會空間”理論引入醫療旅游概念中。即將國際醫療旅行概念化為一個跨國的社會空間，把各利益相關者這個特殊跨國空間的演員，上演和展示區域內醫療旅游是如何生成、開發和持續通過社會系統和社會性，突出跨國社會空間建設中“醫療旅游”的“社會”[13]。這和國內學者蔡少燕等界定的“醫療旅游是醫療旅游空間允許游客的身體進入一個過渡狀態，即從目前的不完美、不理想狀態甚至病態轉向更理想的存在狀態”[14]在一定程度上不蒙而合。此概念強調圍繞醫療保健的社會生活以及醫療保健所處的位置，突出了醫療旅游對國家醫療保健提供和獲取的傳統框架構成的挑戰。它開啟了國際醫療旅游研究的新視角，為國際醫療旅游文獻框架的構建做出了貢獻。

（三）知識基礎分析

基于樣本文獻，將CiteSpace的節點類型設置為參考文獻（Reference），功能模塊設置為文獻共被引分析（Document Co-Citation Analysis），數據選擇標準和數據剪裁方式采取軟件默認模式，得出國際醫療旅游研究文獻共被引網絡信息。中介中心性是用來發現和衡量文獻重要性的指標，中介中心性≥0.1的節點其外圈呈現紫色，一篇文獻的中介中心性越高，其在整個領域研究演進中越重要，是該領域研究最重要的知識基礎。表1是中介中心性≥0.1的8篇（L1-L8），它們構成了國際醫療旅游研究的知識基礎，可分兩部分。

表1 國際醫療旅游研究的關鍵文獻

第一部分包括L2-L6，文獻發表時間在2010年之前。L2是美國德勒公司對醫療旅游者的調查，發現追求低成本、無等待時間及在母國限制獲得的治療服務等是醫療旅游者追求的價值；L3發現醫療旅游的興起強調了醫療保健私有化和全球化，經濟因素是醫療旅游迅速發展的驅動力；L4進行實證研究發現許多美國人開始進行跨境醫療服務，這對美國衛生系統造成了不利影響；美國對此做出了法律反應，但收效甚微，對此L4提出了應對法律挑戰的對策；L5指出全球禁止干細胞旅游是不可能的，提出保護性法律的通過及其有力執行，包括世界衛生組織在內的民間組織或媒體的正面引導、干細胞診所和科學家接受其責任以及患者承擔部分新生領域的責任等是切實可行的；L6首次對“生殖旅游”這一專業術語提出了質疑，文獻認為對于在國外尋求生殖援助的夫婦及從事輔助生殖技術的專業人員來說，“生殖旅游”這個詞可能顯得輕浮和無禮，用“生殖流放”這個詞更準確。

第二部分包括L1、L7、L8，文獻發表時間在2010年以后。L1對外包醫療旅游者行為進行了研究，發現該業務反映其母國家庭保健系統的不足，意味著其背叛了國家對公民的義務，提出這樣的國家需要進行國內改革，以限制其對外包業務的依賴性，并提高效率或對公共衛生工作隊伍進行投資；L7對醫生的責任進行了調查研究，結果發現本國醫生將成為患者出國就醫前在國內接觸的最后一人，提出醫生可通過提供適當的轉診和指導患者獲得適當的教育資源來促進醫療旅游，并倡導本國的政策和實踐變革；L8對印度醫療旅游市場信息和形象進行識別，發現雖然低成本是公認的決定性因素之一，但公司宣傳推廣材料中未曾體現，究其原因是低成本可能會給人低質量的錯覺，且并不是對所有醫療旅游者都能實現。

（四）研究前沿熱點分析

基于樣本文獻，利用CiteSpace關鍵詞節點設置的自動聚類（Find Clusters）分析功能，并使用對數似然法（Log-Likelihood）提取聚類標簽，數據選擇標準和數據剪裁方式采取軟件默認模式，得到國際醫療旅游研究關鍵詞聚類圖譜和聚類信息表（見表2）。ID順序是從＃0到＃5，數字越小，聚類中包含的關鍵詞（尺度）越多，每個聚類是多個緊密相關的詞組成，頻次最高的一個關鍵詞充當該組聚類的聚類代表詞。聚類平均輪廓值（Silhouette，即S值）是衡量聚類圖是否科學合理的一個重要指標，一般認為S＞0.5的聚類是合理的，S＞0.7的聚類是令人信服的。

表2 國際醫療旅游研究關鍵詞聚類信息表

1.醫療旅游利益相關者。該研究主要從三個維度展開。一是對醫療旅游利益相關者類型的完善。如Whitmore等研究發現非正式護理人員在醫療旅游中扮演著同伴、航海家及知識經紀人等角色，提出應把其納入利益相關者范疇，并進一步塑造其角色和責任[15]；二是對其行為、體驗、角色、任務、責任、挑戰及應對措施等進行研究。如Crooks團隊研究發現非正式護理人員不僅肩負著陪伴、引領、疏導和參謀的責任，還面臨破壞優質護理的提供、溝通障礙、經濟壓力、情緒緊張和不安全環境等挑戰，提出應采取教育等措施緩解之[16]；三是探討醫療旅游社會影響和倫理問題。如Jeremy等研究發現醫療旅游是一種特別不公平的優先獲得醫療機會的形式，它利用加拿大衛生系統的管理差距和缺陷，在以前明確界定的各級政府之間制造新的緊張關系，提出聯邦和省級政府應清楚地描述加拿大病人各自的國際責任，制定公平、有效的管理制度，否則會形成二級保健系統[17]。

2.移植旅游。該研究主要關于器官非法販賣和移植旅游的《伊斯坦布爾宣言》及移植旅游倫理、風險、并發癥、利益相關者及法律法規等方面的研究。如《伊斯坦布爾宣言》分別對器官非法販賣、移植旅行、移植旅游和移植商品化等關鍵術語進行了界定，并就反對器官非法販賣和移植旅游的理論框架和各締約國反對器官移植旅游的法律法規等進行了協定，是國際醫學界和國際社會對器官移植與器官捐贈的倫理指引方針；Budiani-Saberi等對全球器官販賣和移植旅游的事實進行了研究，結果發現移植旅游中的非法交易行為忽視了捐贈者的困境，提出國際移植界必須傳遞一個明確的信息，即剝削窮人和弱勢群體的器官市場是不可接受的，必須在各國衛生監督部門、國家立法授權和世界衛生大會決議的指導下加以解決[18]。

3.干細胞旅游。該研究主要從干細胞旅游的影響、原因、網絡銷售及監管等方面展開。如Barclay研究發現因干細胞治療未經臨床驗證、不易監管及昂貴等，干細胞旅游者可能會遭受傷害、經濟剝削等風險，提出應對其進行有效監管[19]；Charles等研究發現盡管國際科學和倫理界反對之聲強烈，但當重癥患者和不良于行的病人處于絕望邊緣時，希望是激發他們對醫學最新前沿領域的期望和追求的原動力，認為不應忽略希望的力量[20]；Connolly等研究發現互聯網廣告不僅便于個人獲取有關醫療狀況信息和產生對特定治療需求，還產生了消費者想象的未來，即“希望空間”，在這樣不受監管的網絡環境中提供干細胞治療會帶來巨大潛在風險，提出應進行有效監管[21]；Aaron等提出加強醫生的專業責任、社會責任和法律責任也是該市場一個有效的管控方法[22]。

4.醫療旅游影響。該研究主要從醫療旅游對旅游者及其家庭環境、客源國、目的地國家甚至國際醫療衛生系統三個維度展開。如Ormond研究發現醫療旅游可通過改變醫療旅游者及其家庭、社區觀點、習慣、期望和責任等來影響其家庭環境中的政治和社會變化等，其有效地挑戰了傳統醫療旅游者概念，并使之復雜化，認為醫療旅游者是一個只關心改善自身福利的、散亂和非政治化的消費者，應加以引導[23]；Heung等研究發現患者在國外感染的傳染病可能會在其母國傳播，并發癥或副作用也可能需要在其母國進一步治療或恢復，均由患者所在國的醫療系統承擔[24]；Annette等發現醫療旅游發展會促使目的地國家衛生資源從公立衛生保健系統流向私立衛生保健系統、從農村流向城市，形成公立系統對應國民、私立系統對應國際病人的兩級醫療保健服務系統，造成新的不公平[25]；Snyder等發現大力發展醫療旅游可能會減少衛生工作者移民數量、影響其內部分布甚至全球分布[26]。

5.國際外科手術旅游。該研究主要從美容整形手術旅游、心血管疾病手術旅游、肥胖手術旅游、提臀手術旅游及膝關節手術旅游等研究，就其技術、并發癥、法律規避、網絡銷售信息及實證研究等方面展開。其中，關于美容整形手術旅游的研究相對較多。如Farid對并發癥進行了定量研究，結果發現腹部整形術并發癥發生率最高，其次是臀肌增大術，且所有該病例都有嚴重并發癥，提出構建國內監管體系，規范國外整形外科實踐的國際共識對于保護患者利益和促進安全的整形外科至關重要[27]。另外，Holliday等引入了性別地理，即就美容整形手術與性別、地理位置之間的關系進行了研究，結果發現一些普遍的主題在不同地點重復出現，雖然民族差異很明顯，但性別是其重復的核心，提出將醫療旅游場所作為一種關系來表示，探索地方、人和產品（或服務）是如何共同構成和營銷的[28]。

6.生殖旅游。該研究主要從專業術語、倫理道德和監管等方面展開。Pennings認為Matorras對生殖旅游的質疑非常有意義，但“生殖流放”過度強調相反立場，是一種懲罰形式，可用“跨境生殖保健”來代替[29]；Pennings對歐洲生殖旅游進行了研究，發現大多數生殖旅游者是普通患者群體，且正向貧窮國家轉移，在貧窮國家招募捐贈者和提供不孕癥治療的普遍商業氛圍不利于公眾對道德標準的詳細關注，提出應進行法律協調[30]；Gürtin對土耳其限制生殖旅游禁令實施情況進行了研究，結果發現該立法朝著錯誤方向邁進，它發出了不容忍的不愉快信息，并進一步污蔑已面臨非常艱難決定的非自愿無子女男女的選擇，提出在制定相關法律法規時，應考慮管轄范圍內被監管者的文化態度、傳統、宗教觀點和大多數人的道德立場等多種因素[30]。

三、結論與討論

（一）結論

文章對國際醫療旅游進行計量統計分析，結果發現：1.從研究時間特征來看，該研究的發文數量隨著時間的推移呈逐漸增長態勢，大量文獻出現于2015年以后；2.從研究空間特征來看，該研究力量主要分布在歐美及亞洲國家或地區。其中，美國、加拿大、英國、澳大利亞、韓國等5個國家是該領域研究主要力量，美國在全球該領域研究中占有絕對優勢地位，韓國是亞洲該領域研究的領頭羊；3.從研究力量來看，Jeremy、Crooks和Johnston是發文數量最多的作者，已形成以Jeremy研究團隊為中心的、具有一定規模的合作網絡，并產生一定的團隊效應；4.從研究知識基礎來看，共有8篇文獻在其知識演進中起到關鍵作用，是該領域的研究基礎；5.該研究領域知識基礎相對薄弱，理論體系有待完善，亟待相關理論的引入和多學科的交叉融合；6.從研究內容來看，該研究熱點聚焦在宏觀、中觀層面的“供給”方面，即在醫療旅游利益相關者、移植旅游、干細胞旅游、生殖旅游、國際外科手術旅游及醫療旅游影響等方面；而微觀層面的以醫療旅游者為主的“需求”方面的研究相對較少；目前的研究熱點正逐步轉向微觀層面的“需求”方面，醫療旅游者、利益相關者和服務感知等是切入口和著眼點。

（二）討論

相較于國外研究，國內醫療旅游研究剛剛起步，還存在研究方法單一、本土理論尚未凝練及研究力量相對薄弱及學科交叉研究少等。通過上述研究，為國內醫療旅游理論研究和實踐發展提供了一定啟示：

1.理論啟示。第一，加大本領域理論挖掘和其他學科理論的嫁接，夯實其理論基礎；第二，構建國內醫療旅游研究理論體系，創新研究方法，緊扣國際醫療旅游研究知識基礎、前沿熱點，嵌入中國情景，重視學科交叉研究；第三，加大實證研究，構建國內醫療旅游研究數據庫，為學科理論體系的構建奠定堅實的信息基礎；第四，加強交流合作，吸引更多的具有不同專業背景的學者進入該研究領域，促進國際間、區域間及學者間的交流合作，重視研究團隊效應，提升國內醫療旅游研究的綜合實力。

2.實踐啟示。第一，避免盲目跟進，應有計劃、分步驟地發展；第二，進行市場細分，找準目標市場進行發展；第三，通過國際認證、提升產品和服務質量等措施提升國際競爭力；第四，開發結合醫療優勢和地方特色的國際醫療旅游產品；第五，加強具有先進醫療專業知識、外語能力、國際醫療服務貿易知識及旅游知識等復合型人才的培養和儲備；第六，加大醫療產業與旅游產業的融合發展等。