基于數(shù)據(jù)挖掘的手術(shù)室護(hù)理安全事件與關(guān)聯(lián)因素分析

□ 杜婷婷 DU Ting-ting 李雪艷 LI Xue-yan 胡清文 HU Qing-wen 徐小群 XU Xiao-qun

患者安全是醫(yī)療服務(wù)的基本原則，也是醫(yī)院診療護(hù)理質(zhì)量的直接反映。手術(shù)室具有專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平要求高、患者術(shù)中病情復(fù)雜多變、工作負(fù)荷大等特點(diǎn)，任何環(huán)節(jié)的疏忽都可能會(huì)對(duì)手術(shù)病人造成嚴(yán)重的危害。世界衛(wèi)生組織調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不安全的手術(shù)或護(hù)理流程會(huì)導(dǎo)致多達(dá)25%的患者發(fā)生并發(fā)癥[1]。國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)院已建立安全事件電子上報(bào)系統(tǒng)，為醫(yī)院診療護(hù)理安全提供了數(shù)據(jù)支持，有利于管理人員識(shí)別診療護(hù)理過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的干預(yù)措施，避免不良安全事件發(fā)生，保障患者安全[2-3]。在大數(shù)據(jù)時(shí)代，診療護(hù)理大數(shù)據(jù)的挖掘和分析為醫(yī)療安全管理帶來(lái)了新方法，幫助醫(yī)院管理人員有效識(shí)別和分析危險(xiǎn)因素，采取預(yù)防性干預(yù)措施，杜絕不良安全事件的發(fā)生[4]。利用數(shù)據(jù)挖掘的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，能有效尋找和挖掘診療護(hù)理數(shù)據(jù)中各項(xiàng)目集之間的內(nèi)在關(guān)系及關(guān)聯(lián)性，以發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)間隱含的關(guān)聯(lián)關(guān)系[5]。近年來(lái)，關(guān)聯(lián)規(guī)則應(yīng)用到護(hù)理管理領(lǐng)域，如肖爽、趙慶華[6]將數(shù)據(jù)挖掘中的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析方法用于探討住院患者跌倒事件的基本特征以及相關(guān)因素間的關(guān)聯(lián)關(guān)系。本研究基于數(shù)據(jù)挖掘的關(guān)聯(lián)規(guī)則方法，分析手術(shù)室護(hù)理安全事件中相關(guān)因素之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系，以進(jìn)一步改進(jìn)手術(shù)室患者安全措施。

資料與方法

1.數(shù)據(jù)來(lái)源。收集2018年1月1日至2020年12月31日浙江省某三甲醫(yī)院護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)中的手術(shù)室護(hù)理安全事件159例，包括患者基本信息、事件類(lèi)別、事件分級(jí)、發(fā)生原因、發(fā)生經(jīng)過(guò)等信息。對(duì)患者姓名、住院號(hào)、ID號(hào)進(jìn)行脫敏處理，以保護(hù)患者隱私。

2.質(zhì)量控制。當(dāng)發(fā)生手術(shù)室安全事件時(shí)，由發(fā)現(xiàn)人通過(guò)護(hù)理不良事件電子上報(bào)系統(tǒng)，記錄事件發(fā)生的時(shí)間、過(guò)程等信息并存檔，由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)審閱并組織分析事件發(fā)生原因和整改措施，最終由護(hù)理安全委員會(huì)審閱。患者信息、安全事件發(fā)現(xiàn)人及上報(bào)人信息與醫(yī)院信息系統(tǒng)共享，確保信息準(zhǔn)確。每月護(hù)理安全委員會(huì)審閱安全事件并與原始病歷進(jìn)行手術(shù)核查，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤退回手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)修改并重新上傳。

3.數(shù)據(jù)預(yù)處理。審核護(hù)理安全事件，刪除原始數(shù)據(jù)中缺失數(shù)據(jù)，對(duì)患者姓名、住院號(hào)、病歷編號(hào)、報(bào)告編號(hào)、發(fā)現(xiàn)人工號(hào)、發(fā)現(xiàn)人姓名等信息進(jìn)行脫敏處理，對(duì)變量進(jìn)行離散化并編碼。見(jiàn)表1。

表1 變量名稱(chēng)及賦值方法

4.關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘。運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。關(guān)聯(lián)定義為若兩個(gè)或多個(gè)變量的取值存在某種規(guī)律性，可表現(xiàn)為前項(xiàng)X→后項(xiàng)Y的蘊(yùn)含式[7]。在關(guān)聯(lián)規(guī)則中，支持度和置信度是兩個(gè)重要的概念。支持度是指數(shù)據(jù)庫(kù)中事務(wù)同時(shí)包含X、Y的百分比，即概率，其反映的是規(guī)則的重要性，支持度越大，關(guān)聯(lián)規(guī)則越重要。置信度是數(shù)據(jù)庫(kù)中事務(wù)已經(jīng)包含X的情況下，包含Y的百分比，即條件概率，反映規(guī)則的可信程度。提升度表示含有X的條件下，同時(shí)含有Y的概率，與只看Y發(fā)生的概率之比，反映了關(guān)聯(lián)規(guī)則中X與Y的相關(guān)性。提升度＞1且越高表明正相關(guān)性越高，提升度＜1且越低表明負(fù)相關(guān)性越高，提升度=1表明沒(méi)有相關(guān)性，即相互獨(dú)立。本研究關(guān)聯(lián)規(guī)則設(shè)定最小支持度=10%，最小置信度=60%，提升度大于1。對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則的前后項(xiàng)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，保留有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的關(guān)聯(lián)規(guī)則(p＜0.01)，結(jié)合專(zhuān)業(yè)實(shí)踐知識(shí)，篩選出有價(jià)值的關(guān)聯(lián)規(guī)則。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述。關(guān)聯(lián)規(guī)則的挖掘和檢驗(yàn)通過(guò)R語(yǔ)言軟件實(shí)現(xiàn)。

結(jié)果

1.手術(shù)室護(hù)理安全事件匯總。本研究最終收集手術(shù)室護(hù)理安全事件159例，護(hù)理安全事件類(lèi)別包括標(biāo)本、非計(jì)劃拔管、物品、銳器傷、設(shè)施、藥物、轉(zhuǎn)運(yùn)及投訴等，其中以物品相關(guān)事件最多，占總數(shù)的30.19%。根據(jù)不良事件四級(jí)九分法對(duì)安全事件進(jìn)行分級(jí)，II級(jí)、III級(jí)和IV級(jí)事件例數(shù)分別為27例、74例和58例，見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)室護(hù)理安全事件

2.手術(shù)室護(hù)理安全事件基本情況描述。159件手術(shù)室護(hù)理安全事件責(zé)任人中，巡回護(hù)士88例，占55.35%，器械護(hù)士35例，占比22.01%，年資在5年及以上，10年以下的護(hù)理人員最多，占比44.03%。發(fā)生的時(shí)間術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后分別為39例、61例、59例，占比分別為24.53%、38.36%、37.11%。見(jiàn)表3。

3.關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。通過(guò)Apriori算法篩選出滿足支持度≥10%，置信度≥60%，提升度＞1的關(guān)聯(lián)規(guī)則3487條，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)后篩選出45條規(guī)則，結(jié)合相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床實(shí)踐，最終找出7條關(guān)聯(lián)規(guī)則，見(jiàn)表4。

討論

1.手術(shù)室護(hù)理安全事件基本特征分析。本研究中手術(shù)室護(hù)理安全事件包括標(biāo)本相關(guān)事件、非計(jì)劃拔管事件、物品相關(guān)事件、設(shè)施相關(guān)事件、銳器傷事件、護(hù)理投訴事件、藥物事件、病人轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)事件、壓力性損傷和失禁性皮炎事件等安全事件，與冀福林[8]報(bào)道的手術(shù)室常見(jiàn)不良事件一致。手術(shù)室是為患者施行手術(shù)的重要場(chǎng)所，特殊的工作環(huán)境和性質(zhì)、跨部門(mén)的協(xié)作、團(tuán)隊(duì)成員的組成等因素決定手術(shù)室工作的特殊性，護(hù)理安全事件發(fā)生的影響因素也不同。相關(guān)文獻(xiàn)[9-11]顯示，手術(shù)室護(hù)理不良事件發(fā)生的原因涉及溝通、技術(shù)流程、物品設(shè)施、手術(shù)核查等方面。本研究對(duì)手術(shù)室護(hù)理安全事件從責(zé)任人、年資、手術(shù)核查、技術(shù)流程、制度執(zhí)行、發(fā)生時(shí)間、責(zé)任心、溝通、物品設(shè)施等多個(gè)因素收集資料，研究結(jié)果顯示，責(zé)任人以巡回護(hù)士占比最大為55.35%，責(zé)任人的年資以小于10年為主，未按制度執(zhí)行的占比為71.07%。同時(shí)技術(shù)流程錯(cuò)誤占比69.18%，與相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)相關(guān)知識(shí)及技術(shù)不足在導(dǎo)致手術(shù)室護(hù)理不良事件發(fā)生所占比例最高的結(jié)果相一致。提示管理人員應(yīng)重視巡回護(hù)士的管理和低年資護(hù)士的培訓(xùn)，尤其是手術(shù)室技術(shù)流程和手術(shù)室制度方面的培訓(xùn)，以提高手術(shù)室護(hù)士的素質(zhì)。2010年衛(wèi)生部出臺(tái)了手術(shù)安全核查制度，我院也制定了手術(shù)安全核查學(xué)習(xí)制度，麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士和主刀醫(yī)生根據(jù)手術(shù)安全核查表共同核查。本研究回顧分析手術(shù)室護(hù)理安全事件，發(fā)現(xiàn)手術(shù)核查錯(cuò)誤或缺陷占比21.38%，提示管理人員要關(guān)注手術(shù)安全核查落實(shí)情況，制定防范措施。本研究159例護(hù)理安全事件中責(zé)任人責(zé)任心不強(qiáng)有143例，占比89.94%。手術(shù)室工作環(huán)節(jié)多、技術(shù)強(qiáng)度大，手術(shù)中意外情況可能隨時(shí)發(fā)生，要求手術(shù)室工作人員要有高度的責(zé)任心，時(shí)刻關(guān)注手術(shù)整個(gè)過(guò)程的每一個(gè)細(xì)節(jié)，避免不良事件發(fā)生，保障患者安全。

2.手術(shù)室護(hù)理安全事件各因素之間的關(guān)聯(lián)分析。關(guān)聯(lián)規(guī)則反映的是一個(gè)事物與其他事物之間的相互依存性和關(guān)聯(lián)性，是數(shù)據(jù)挖掘的重要技術(shù)之一，可以從大數(shù)據(jù)中挖掘出有價(jià)值的數(shù)據(jù)項(xiàng)之間的相關(guān)關(guān)系[12]。本研究考慮手術(shù)室工作的特殊性，依據(jù)平臺(tái)從責(zé)任人、責(zé)任人年資、溝通、手術(shù)核查、技術(shù)流程、制度執(zhí)行、發(fā)生時(shí)間、責(zé)任心等影響因素收集資料，利用Apriori算法挖掘這些因素之間有價(jià)值的關(guān)聯(lián)規(guī)則。關(guān)聯(lián)規(guī)則1揭示了在手術(shù)核查過(guò)程中，護(hù)士與患者、主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生溝通不足，護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)會(huì)造成手術(shù)核查錯(cuò)誤或缺陷。關(guān)聯(lián)規(guī)則2-3反映了護(hù)理人員要熟悉手術(shù)核查技術(shù)流程，加強(qiáng)手術(shù)安全核查相關(guān)培訓(xùn)。關(guān)聯(lián)規(guī)則4-5說(shuō)明按制度執(zhí)行、手術(shù)核查和責(zé)任心之間的關(guān)聯(lián)，護(hù)理人員正確執(zhí)行手術(shù)室制度、手術(shù)核查正確，護(hù)士責(zé)任心也會(huì)強(qiáng)。關(guān)聯(lián)規(guī)則6表明技術(shù)流程錯(cuò)誤多發(fā)生在年資為5～10年之間，責(zé)任心不強(qiáng)容易造成技術(shù)流程錯(cuò)誤，提示管理人員重點(diǎn)關(guān)注5～10的護(hù)理人群，培養(yǎng)護(hù)理人員慎獨(dú)精神和責(zé)任心。制度是技術(shù)流程操作的準(zhǔn)則，關(guān)聯(lián)規(guī)則7顯示未按照制度執(zhí)行會(huì)引起技術(shù)流程錯(cuò)誤，手術(shù)室是具有高技術(shù)強(qiáng)度的科室，工作過(guò)程中要謹(jǐn)遵制度執(zhí)行，正確落實(shí)技術(shù)流程，保障手術(shù)的安全。

結(jié)論

本研究依托醫(yī)院不良事件平臺(tái)，對(duì)手術(shù)室護(hù)理安全事件進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，利用Apriori算法查找手術(shù)室護(hù)理安全事件各因素之間的關(guān)系，彌補(bǔ)了描述性研究的不足，挖掘出手術(shù)室護(hù)理安全事件的特征。提示，護(hù)理人員在手術(shù)核查過(guò)程中要加強(qiáng)溝通、要有很強(qiáng)的責(zé)任心和熟練的技術(shù)操作流程。在護(hù)理培訓(xùn)中要重點(diǎn)關(guān)注年資在5～10年的護(hù)理人員，加強(qiáng)制度、技術(shù)流程的培訓(xùn)。