DRGs推動醫療質量管理，利用病案優化服務

摘要：隨著醫療改革的不斷深化，國內大多數醫院準備開展實施DRGs管理模式。并且，國家衛計委也將DRGs的評估數據作為醫院評估和國家重點臨床學科專業能力評估的參考數據。因此，制定本土化DRGs解決方案，有助于提高對DRGs管理模式內容、方法和開展流程的進一步了解，完善醫院管理模式?；贒RGs管理模式下，各醫療機構或住院醫療服務績效得到的評價是否客觀、公正，住院病歷首頁的數據質量是重要依據。

關鍵詞：DRGs;質量管理;病案;優化措施

利用DRGs實施醫院管理具有很強的現實意義。DRGs管理作為醫院戰略轉移、實現管理目標、推進精益管理的起點，在醫院各項管理工作中發揮著重要作用。DRGs可以從一系列維度評估醫療服務，以衡量醫療服務的效率和質量。DRGs的核心功能是促進醫療服務機構在醫生、保險和患者認同的規則下進行質量和效率競爭，最終為患者提供更好、更高效的服務，提高醫療服務效率。全國各地醫院之所以如此重視 DRGs的學習和應用，是因為DRGs的數據評價已被納入醫院評審工作之中。

1 院內DRGs應用現狀

現階段，來自住院病案首頁系統的數據質量決定醫院是否支持DRGs分組方案，是DRGs分組和應用的關鍵性因素?；贒RGs下，對相關醫療機構開展住院醫療服務績效評價，對不同醫療機構在服務范圍、服務效率、技術難度系數以及醫療質量安全水平方面進行對比。在我們當前的實際工作中仍有疑難困惑。比如：疾病分類規則與實際工作之間存在沖突;編碼員和臨床醫生之間的合作以及醫生在疾病分類方面的培訓等。單就編碼員而言，編寫要根據手術實際記錄內容，不能只憑手術名稱進行編碼。而編碼的準確性取決于編碼員的經驗、資質以及工作時間的緊迫性，在經驗不足或者時間緊、任務重的情況下，可能導致編碼出現錯誤。編碼員的編碼水平，決定編碼后的手術名稱是否能夠真實反映出最終手術內容。同時，編碼員在讀取手術記錄后能否遵循統一的編碼規則和正確的原則也取決于編碼員。

2 DRGs應用中存在的問題

（1）由于我院很長時間以來，多重視編碼的統計作用，不太關注手術編碼，加之相關科室工作人員大多數都是非醫學專業人員，對外科手術缺乏了解，因此我院外科手術編碼一般都是醫生自己編寫，病案室人員負責疾病編碼。編碼員不僅要在臨床溝通和確認的基礎上，真實反映病歷內容，而且還要定期制定統一的編碼規則，挺高編碼的準確性。通過相互交流學習，確保不同編碼員對同一患者的同一編碼員的相似或者相同手術記錄進行描述時，編目的手術名稱和編碼一致?，F如今，人工智能的應用是信息時代的潮流。編碼員可以與信息系統結合，將制定的關聯規則匯總到信息中心，并利用系統的人工智能提示減少錯誤編碼的發生。

（2）醫生的手術名稱填寫通常比較簡略化，比如：直腸癌根治術，醫生未把區域淋巴切除或清掃切除增加上。

（3）外科手術中存在許多編碼錯誤，不能準確理解手術內容。對病變、部分、全部、根治和擴大根治的認識存在較大偏差。影響ICD-10編碼的準確性的決定因素是：1）醫師方面：臨床病歷書寫與發生不一致，影響疾病診斷代碼的準確性。對策：一是規范醫生手術應用管理，提高統計準確性。二是熟悉和完善詞典庫。醫療管理人員應加強相互之間的溝通，以促進對字典庫的熟悉。再者，通過適當的方式定期向上級部門總結問題;2）不規范的診斷書寫導致編碼員對疾病名稱的錯誤判斷，導致編碼錯誤;3）主診斷選擇錯誤。如果編碼員僅根據病歷首頁上的臨床表現進行編碼，也會導致編碼錯誤;4）疾病診斷填寫不正確。需注明病因、解剖部位、臨床表現、病理等。

3 優化病案質量管理的相關措施

3.1 提升對病案管理的重視

就目前而言，導致病案管理質量不高的原因，還在于醫院管理者對病案管理重要性認識不夠，認為病案管理占用大量的醫院資源，故疏忽其管理。在臨床實踐中發現，DRGs實施的過程中病案管理具有重要應用價值。因此，醫院應提高對病案管理工作的重視，對醫護人員定期開展關于病案管理重要性的培訓和教育，促進病案管理的推廣和普及，為病案管理系統的建立和實施打下基礎。

3.2 提升醫務人員的綜合素質

實際工作中，許多醫務人員不太了解DRGs。醫院意識到這方面的問題，采取培訓或者講座等方式，幫助醫護人員提高對DRGs與病案首頁質量之間關系的認識，以期從根本思想上提高對病案首頁填寫的重視程度，實現對病案首頁質量的有效控制。另外，在培訓內容上要加以斟酌，盡量貼近實際工作，比如病案首頁的規范填寫和編碼規則等，進而提高醫務人員的專業水平，降低病案首頁填寫的錯誤率。

3.3 提升病案管理人員的技術水平

現階段，國內大多數醫院都存在病案管理人員趨于老齡化、觀念落后、技術知識水平不高等問題，不利于病案首頁質量的有效控制。醫院為避免此類問題的出現，增強病案管理人員的培訓投入，提高病案管理人員的業務水平和責任感。具體操作主要從兩個方面：一是，醫院對病案管理人員開展具有針對性的專業培訓，重點加強其質量控制和編碼技能水平方面的培訓，促進病案管理的有效性。二是，積極促進編碼員與醫生的溝通，嚴格審查病歷，根據醫療發展情況及時調整編碼規則。

3.4 加強病案信息化建設

將信息技術引入病歷管理可以為實施DRG提供更充分的數據支持。通過信息系統的建設，可以實現病案填寫的實時監控，并根據預設的標準對病案首頁進行科學評價，及時發現錯誤，并解決書寫錯誤。同時，結合醫學發展，及時更新ICD編碼庫，避免診斷術語找不到相應編碼庫鏈接的情況。

結束語

隨著DRGs的應用，醫院領導應更加重視病案首頁數據的質量，并采取相關措施加強病案首頁數據填寫的監督。借助信息工具，不斷提高員工病案審核的效率和準確性，從而提高醫院整體住院病案首頁的數據質量。

參考文獻

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[2]王啟航，關小桐，金城.基于DRGs的住院病案首頁數據質量改進實踐探索[J].中國醫藥指南，2021，19（13）：71-73.

郝宇昊，男，漢族 山西太原，1982年5月，本科，助理工程師 ，研究方向：計算機應用