基于電子病歷首頁數據的醫療質量管理實踐

摘要：電子病歷的首頁數據作為評價目前醫療質量的重要依據之一。本文將分析當前醫療系統信息化背景下的電子病歷首頁數據與傳統病歷首頁數據存在的區別，包括電子病歷首頁填寫內容的區別，總結當前電子病歷應用于醫療系統質量管理的重要價值。目前各大醫院可通過研究患者電子病歷首頁數據進行可視化分析，并建立不同重點病種的目錄及分類體系，在DRGs的基礎上對醫療質量進行評價。

關鍵詞：電子病歷;病案首頁;評價指標

引言：

患者就診或住院期間的醫療信息全部記錄于病案之中，通過病案可以分析醫院的醫療水平和管理水平，醫院也可根據病案開展管理措施。其中住院患者的病案首頁應當將重點信息濃縮，首先就需要反映患者在住院期間的大概診療情況和費用使用信息，國家衛生健康委員會可通過病案調查獲取國內各大醫療機構的服務情況，也是我國開展?？蒲芯康闹匾獏⒖肌，F有醫院對于質量管理和評價仍存在一定缺失，無法有效利用電子病歷系統。對此應進一步規范電子病歷的填寫格式，判斷電子病歷內容是否具有邏輯性，加快電子病歷質量監控平臺建設速度，幫助醫院完善質量評價指標。

1.病歷首頁數據的重要價值分析

過去傳統紙質病案內容由財務、臨床、信息部分分段填寫，在信息的填寫方式上各自為政，呈現出雜亂無章的狀態。特別是疾病診斷碼是否符合患者真實情況，許多醫生也不太關心，甚至連手術操作編碼內容的完整與否也得不到重視，醫生不關心導致編碼人員也無從知曉，碎片化的病案管理模式嚴重影響了電子病歷首頁數據的質量。隨著醫院信息化建設加快，患者病案正式從紙質步入電子時代，患者住院信息可通過電子病歷系統自動生成，其中包括患者的個人信息、就診情況、血型、費用、其他醫生特別標注的患者信息等，各個醫院可以通過此系統自動獲取，便于患者就診于各個醫療機構。電子病歷首先具有存儲、傳輸、顯示方面的多重優勢，電子病歷的共享性、集中度也是傳統病歷無法相比的。電子病歷將患者就診過程中的各個環節信息進行自動搜集，加工處理之后反映出來，成為醫療機構或醫生開展后續就診活動的重要依據，使得醫療質量數據可視化成為現實。

2.醫療質量評價指標體系實踐

醫療質量評價指標體系是反映醫院醫療質量的方式，也是將醫療科學概念用具體數值表現的重要方法。評價指標體系以統計學為基礎，其中包括多種途徑的醫療質量評價指標的集合，最終構建成完整的醫療質量評價指標體系。A醫院從15年開始逐步建立醫療質量評價指標，目的在于體現三級醫院的醫療水平和管理水平，并積極響應國家衛生健康委對各個質量重點環節的管理要求，出現了一批新質量檢測評價指標，其中包括：外科手術等級分類、日間手術數量、患者在特定手術中使用抗菌藥品的比例、醫院重癥治療率等，需要多個科室共同協作完成，并對醫療過程中的重點環節進行記錄，之后才能有更加詳盡的數據作為支撐。通過電子病歷首頁涵蓋的醫療診斷信息、藥物信息、特別備注危重信息、MDT信息等，應用醫院BI平臺的可視化功能，將各項醫療質量指標進行整合與分析，根據不同醫療活動的需要再次呈現。

2016年，A醫院借鑒以往病歷管理思路，并結合國家重點學科建設標準、三級醫院質量管理評審標準以及其他學科的發展方向，建立醫院重點病種質量評價體系。通過分析病種特點、治療難度、使用費用、治療效果等多個維度，在重點病種人數不斷增加的同時，治療規模擴大離不開綜合評價體系的支撐。將上述幾個維度轉化為質量管理指標進行重新分配，對每項指標設置分值，引導醫院各個科室提高對疑難病種的重視程度，提高就診服務的質量。

3.開展醫療質量評價體系的成效

隨著多個醫療質量評價指標逐漸建立，各大醫院的服務內涵也得到顯著提升。信息技術支持下的可視化評價體系。實現了海量數據的綜合分析和可視化評價，醫務處可以與人力資源管理部門有效聯動，使得醫院各項質量評價標準可靠性提升。患者在流通就診時不會因為信息共享不符而遇到麻煩，提升就診效率和服務質量。

4.討論及展望

各醫院現有質量評價指標由醫療活動中的起始質量和最終質量構成，但醫療過程中質量評價指標仍然缺失，電子病歷質控平臺仍需重視病歷質量管理。目前計算機邏輯質控是病歷質控發展的現象，病歷質量控制環節依然靠人工翻閱完成。其中每月的病歷質量總結、問題分析中顯現出明顯的文書填寫不規范問題。隨著現代醫療管理系統不斷升級、醫療質量管理離不開信息技術的支持，特別是醫療質量和安全監控中，電子病歷中的書寫模板、醫療關鍵流程中的數據書寫質量都需要受到嚴格監管。電子病歷的模板建設和文書格式需要與時俱進，便于質量檢測指標的采集和統計，為后期質量管理部門搜集評價指標時有可明確獲取的數據源。電子病歷數據質量是醫療質量管理的重點內容，根據國家衛生健康委員會提出的醫療質量管理指標化的需求，上級部門發布了8個方面共24項評價指標，在醫生資質考核當中也加入了病歷書寫項目，還包括維護患者權益指標，就診過程考核指標，手術醫生記錄指標，危重科室的查房指標等，24項指標的推進將醫療質量管理具體化和目標化，為各個醫療機構指明發展方向，因而推行結構化電子病歷勢在必行。

醫療質量管理是各大醫療機構發展的永恒主題，這些年國家衛健委再三強調醫療服務應當以病人為中心，提高服務質量，包括醫療機構等級的評價中，醫療服務質量也成為重要指標。貫徹國家衛健委提出的醫藥衛生體制改革要求，滿足人民群眾日益增長的就診需求，保障人民的就診質量和用藥安全是構建社會主義和諧社會的重要基礎。隨著醫院信息化管理水平提升，利用信息技術提升醫療質量管理是當下有效手段，其中電子病歷的普及應用便是醫療管理信息化的最好體現，上文論述了電子病歷應用存在的不足與未來發展前景，以供醫藥行業從業者參考與學習。

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作者簡介：葉萬樂，男，漢族 重慶市，1987年11月，本科，信息系統管理工程師