新型冠狀病毒肺炎患者血液NLR，DD和CRP水平聯合檢測對死亡風險的評估研究

顏宇飛，劉明利，金一鳴，曹文雋，鄧雪梅，陳元菁

（1.上海市控江醫院a.檢驗科；b.急診科；c.呼吸科,上海200093；2.武漢市第三醫院感染科，武漢430000）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）傳染性強，人群普遍易感，重型患者病情發展迅速。3月11日，世界衛生組織宣布COVID-19 為全球大流行病。COVID-19 作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，其實驗室輔助檢查中包括白細胞計數、淋巴細胞計數、紅細胞沉降率、降鈣素原、肌酶、肝酶、乳酸脫氫酶等[1]。中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophiltolymphocyteratio，NLR）是感染性疾病炎癥標志物研究的熱點之一，其能綜合體現患者體內炎癥反應和免疫狀態，對感染性疾病的診斷具有重要的參考價值。D-二聚體（D-dimer，DD）是一種血漿可溶性纖維蛋白降解產物，其升高反映了凝血及纖溶系統的激活，間接反映了血栓形成的活性[2]。廣泛應用于下肢深靜脈血栓、肺栓塞患者，是彌散性血管內凝血（DIC）診斷、 嚴重程度和預后評估的重要指標之一，有助于膿毒癥的診斷、嚴重程度分級和預后評估[3-4]。C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）是肝臟合成的急性時相反應蛋白，在調節先天免疫系統方面起著積極的作用，作為診斷感染的重要炎癥標志物之一廣泛用于臨床[5]。然而NLR，DD，CRP 與COVID-19患者死亡的相關性，以及其聯合檢測對COVID-19患者死亡風險的評估價值鮮有研究。本研究通過對COVID-19患者NLR，DD，CRP 檢測，探討NLR，DD和CRP水平聯合檢測在評估COVID-19患者死亡風險中的價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2020年1月28日～3月5日武漢市第三醫院救治的COVID-19患者146例，其中男性75例、女性71例，年齡64.64±12.74歲，中位年齡66歲，全部確診患者診斷符合《新型冠狀病毒感染的肺炎治療方案（第六版）》[1]，按其臨床分型為：生存組105例（普通型組46例、重型組25例、危重型組34例），年齡63.38±12.71歲，中位年齡64歲；死亡組41例，年齡67.88±12.38歲，中位年齡68歲，兩組年齡差異無統計學意義（t= -1.934，P=0.055）。COVID-19患者生存組的性別比（男/女）為50/55，死亡組的性別比為25/16，兩組比較差異無統計學意義（χ2=2.106，P=0.147）。本次研究通過武漢市第三醫院倫理委員會審批（武三醫倫KY2020-026）。

1.2 儀器與試劑 采用BC-5390 血液分析儀及邁瑞公司配套試劑進行血細胞分析及CRP 檢測。采用CA-1500 血凝儀及希森美康公司配套試劑檢測DD。

1.3 方法 對146例COVID-19患者均靜脈采血。EDTA 抗凝血2ml，采用BC-5390 血液分析儀測定CRP，中性粒細胞比率（NEUT%）和淋巴細胞比率（LYMPH%），并計算出NLR。枸櫞酸鈉抗凝血2ml，采用CA-1500 血凝儀測定DD。所有標本測定均嚴格按照標準操作規程進行操作，在2h 內完成檢測。

1.4 統計學分析 采用SPSS22.0 軟件進行統計分析。經正態與方差齊性檢驗，呈正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數±四分位數（M±Q）表示，兩組間差異比較用Mann-WhitneyU檢驗；相關影響因素分析采用二元Logistic 回歸；采用Spearman 相關分析（非正態分布）；分析采用受試者工作特征（receiverop eratingcharacteristic，ROC）曲線評價各項指標在COVID-19 感染患者死亡風險的輔助診斷價值。當P＜0.05 時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 COVID-19患者生存組與死亡組檢測結果分析 見表1。對NLR，DD和CRP數據進行Kolmogorov-Smimov 正態性檢驗，結果顯示以上指標在COVID-19 感染患者生存組與死亡組中的數值均呈非正態分布，故各組數據采用中位數±四分位數（M±Q）表示，兩組間差異比較用Mann-WhitneyU檢驗，應用SPSS 進行統計，COVID-19患者死亡組的NLR，DD和CRP 均高于生存組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 COVID-19患者生存組與死亡組檢測結果比較（M±Q）

2.2 COVID-19患者各項指標的Logistic 分析 見表2。NLR，DD，CRP，性別和年齡作為協變量，將COVID-19患者是否死亡作為因變量進行二元Logistic 回歸分析，結果顯示NLR，DD，CRP 均是COVID-19 感染的獨立危險因素，差異均有統計學意義（P＜0.05）；性別和年齡差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 COVID-19患者各項指標的Logistic 回歸分析

2.3 NLR 與臨床各項指標的相關性分析 經Spearman 相關分析顯示NLR 與DD（r=0.597）和CRP（r=0.630）均呈正相關，差異均有統計學意義（均P=0.000）；與性別（r= -0.115）和年齡（r=0.148）差異均無統計學意義（P=0.166，0.052）。

2.4 NLR，DD，CRP 單獨與聯合檢測對COVID-19患者的死亡風險評估 見表3。ROC曲線分析顯示NLR，DD，CRP 評估COVID-19患者死亡風險的曲線下面積（areaundercurve，AUC）分別為0.800，0.738，0.732。NLR，DD和CRP水平聯合檢測的AUC 最大，提示其聯合檢測可以提高COVID-19患者的死亡風險診斷效能。

表3 各指標單獨檢測與聯合檢測對COVID-19患者死亡風險的評估

3 討論

COVID-19 是一種被新發現在中國和世界各地流行的流行性肺炎[6-7]，此疫情已成為嚴重危害全球公民健康的公共衛生事件。COVID-19 發病機制目前尚不清楚，病毒可能通過識別和結合人體氣道黏膜血管緊張素轉換酶Ⅱ（ACE2）來感染人體細胞，首先侵入并造成破壞的是鼻咽眼黏膜下、脾臟、骨髓里的某一群T淋巴細胞等免疫細胞，引起人體免疫力、免疫調節等各個功能損傷，然后導致免疫力低下，甚至局部缺陷。由于病毒自身對肺臟的破壞性，加上肺部與外界相通的原因，主要病變出現在肺臟，同時也有消化系統、骨髓等多臟器受累。因肺部細胞本身損傷加上局部免疫缺陷，促進炎癥因子增加，導致炎癥風暴及多種細菌病毒真菌混合感染，最終導致死亡[8-9]。

至2020年7月29日我國累計確診87 575例，累計死亡4 665例，死亡率5.32%，海外累計確診病例16 851 351例，累計死亡658 931例，死亡率3.91%。因此，尋找一種高效準確的診斷方式，提高危重型COVID-19患者臨床篩查和預測死亡風險對疾病的確診、治療和預后尤為重要。目前COVID-19 感染的確診依賴病原學檢測證據，主要是呼吸道樣本或血液樣本的病毒核酸檢測以及病毒基因測序，但該法對實驗室條件有一定要求，且耗時較長、同時由于采樣等原因陽性率低、不利于疾病的篩查和及時診斷。近幾年來，研究表明NLR是作為新型系統性炎性評價指標，中性粒細胞與急性炎癥有關，淋巴細胞則一定程度上反映機體的免疫功能，當嚴重感染及免疫功能降低時，NLR 明顯升高，其已在多種炎癥疾病中被證實具有診斷和預后評估的價值[10-13]。有早期研究顯示，在許多COVID-19患者中常見淋巴細胞減少[14-17]，因此NLR 被認為可區分感染類型和預測感染結果[18]，這些與此次研究NLR 的結果相符。中性粒細胞通過釋放小分子物質參與中性粒細胞胞外殺菌物質的形成、釋放蛋白酶及與血小板的相互作用能促進血栓形成[19]，中日友好醫院曹彬教授考慮：由于血管內皮細胞上也存在病毒受體ACE2 蛋白，血管內皮細胞被破壞后，會出現全身各器官血管內凝血，大量的血凝塊形成會造成循環衰竭。《新型冠狀病毒肺炎相關靜脈血栓栓塞癥防治建議》中，對于COVID-19 住院患者，如果有條件，應該監測DD或其他凝血指標的動態變化，肺炎早期DD 的升高可能和炎癥反應有關，急劇的突然升高，并伴有呼吸衰竭表現，往往伴有急性炎癥反應風暴，提示病情進展[20]。曹彬教授團隊揭示DD含量明顯升高是COVID-19患者有更高的住院死亡率三個高危因素之一[21]，這與本次研究DD 的結果相符。在實際臨床應用中，NLR，DD，CRP 可作為一種經濟、簡便的炎性指標，用于COVID-19 感染的診療和死亡風險的預測，并能被各級醫院廣泛應用。

本研究結果中，通過二元Logistic 回歸發現NLR，DD和CRP 均是預測COVID-19患者死亡發生風險的獨立危險因素，對死亡的發生有一定的預測價值。我們發現DD和CRP 與NLR 呈明顯正相關，于上述指標在重癥感染和發生栓塞時升高是一致的。通過ROC曲線進一步分析表明，在單獨檢測NLR 時（AUC=0.800），其敏感度較低，但特異度高。單獨檢測DD（AUC=0.738）或CRP（AUC=0.732）時，其敏感度較高，而特異度低。NLR，DD和CRP 聯合檢測時（AUC=0.842）為最高，其敏感度為80.5%，特異度為80.0%。本研究的局限性在于標本例數較少、患者基礎疾病未分類、僅為單中心研究等，這為后續大樣本、多中心對照研究指明了方向。綜上所述，NLR，DD和CRP水平聯合檢測在預測COVID-19患者的死亡風險中有較高的敏感度和特異度，聯合評估死亡風險能彌補單一檢測的各自不足，將三者結合起來從不同方面反映病情的發生及進展程度，能夠對死亡風險具有良好的預測價值。