血流感染產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌的藥敏結(jié)果及感染危險因素分析

何家花，汪 闊，余成強

（商洛市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科，陜西商洛 726000）

大腸埃希菌在血流感染病原菌分離率中居首位[1-2]，其引起的血流感染明顯增加了患者的疾病負擔和死亡率，而早期恰當?shù)目股刂委煂档桶l(fā)病率和病死率至關(guān)重要[3]。2017年CHINET 中國細菌耐藥性監(jiān)測研究也顯示產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺（Extended-spectrum β-lactamases,ESBLs）大腸埃希菌感染已成臨床嚴重問題[4]，給臨床治療帶大很大困擾。此類感染常需合理、科學(xué)、規(guī)范的用藥才能取得較為顯著的治療及預(yù)防效果[5]。而掌握其抗菌譜的藥敏特點是科學(xué)、規(guī)范用藥的前提，對其感染風險因素的預(yù)知又可減少此類感染的發(fā)生。鑒于此，本研究分析了產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌血流感染的藥敏特點及感染危險因素以期為臨床的預(yù)防和有效抗感染治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集2018年1月～2019年12月在商洛市中心醫(yī)院住院治療的111例大腸埃希菌血流感染病例資料，分為ESBLs組（n=81）和非ESBLs組（n=30）。病例納入標準：①符合《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》中的血流感染診斷標準[6]；②血培養(yǎng)有細菌生長并且鑒定結(jié)果為大腸埃希菌。排除標準：①未進行藥敏實驗者；②同一患者分離的重復(fù)菌株。

1.2 儀器與試劑 梅里埃BacT/ALTER 3D 120

全自動血培養(yǎng)儀及其配套血培養(yǎng)瓶，美國碧迪Phoenix 100全自動細菌鑒定藥敏分析系統(tǒng)及其配套試劑，培養(yǎng)基為哥倫比亞血平板、麥康凱平板及M-H平板，英國Oxoid藥敏紙片，溫州康泰公司亞胺培南、美羅培南濃度梯度藥敏條，37℃二氧化碳培養(yǎng)箱，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922。

1.3 方法 血培養(yǎng)經(jīng)BacT/ALTER 3D 120全自動血培養(yǎng)儀培養(yǎng)報陽后初步涂片并轉(zhuǎn)種至血平板、麥康凱平板置37℃二氧化碳培養(yǎng)箱培養(yǎng)18～24 h 后，通過Phoenix 100全自動細菌鑒定藥敏分析系統(tǒng)進行細菌鑒定和藥敏實驗并自動分析是否產(chǎn)ESBLs。補充部分藥敏實驗用K-B 法。藥敏結(jié)果的判斷按照2016年美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）指南判斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n(%)]表示；計數(shù)資料組間率的比較用χ2檢驗。危險因素分析先采用單因素分析，然后將有統(tǒng)計學(xué)意義的變量再運用二分類logistics 回歸分析其感染的獨立危險因素。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血流感染大腸埃希菌的藥敏分析 111例大腸埃希菌血流感染患者50%以上分布在神經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科、血液內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)科。產(chǎn)ESBLs 菌株81例，占73.0%，未檢出耐碳青霉烯類抗生素的菌株。敏感率超過80%的抗生素有亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、氯霉素，耐藥率超過75%的抗生素有氨芐西林、頭孢唑林。

2.2 ESBLs組和非ESBLs組大腸埃希菌藥敏結(jié)果比較 見表1。ESBLs組的大腸埃希菌對21種常用抗生素的耐藥率明顯高于非ESBLs組，敏感率低于非ESBLs組，兩組對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦的敏感率均超過90%。ESBLs組對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢噻肟的耐藥率超過85%。兩組間耐藥率和敏感率間比較阿莫西林/克拉維酸、四環(huán)素、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星六種藥物差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.5)。

2.3 產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌血流感染的危險因素分析 見表2。將患者性別、年齡（＞65歲）、各種置管（尿管、中心靜脈置管或引流管）、β-內(nèi)酰胺類或酶抑制劑復(fù)合制劑使用、喹諾酮類藥物使用、ICU 入住史、泌尿系感染、并發(fā)腫瘤疾病、并發(fā)腦梗死、并發(fā)高血壓、并發(fā)肺部感染、并發(fā)肝膽系統(tǒng)疾病、并發(fā)泌尿系梗阻、并發(fā)糖尿病共14個因素進行組間單因素分析，結(jié)果顯示各種置管、β-內(nèi)酰胺類或酶抑制劑復(fù)合制劑使用、并發(fā)高血壓三個因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.066，P=0.005；χ2=8.828，P=0.003；χ2=4.022，P=0.045），將這三個有統(tǒng)計學(xué)意義的協(xié)變量進行二元Logistics 回歸分析，結(jié)果顯示β-內(nèi)酰胺類或酶抑制劑復(fù)合制劑使用和各種置管（尿管、中心靜脈置管或引流管）是產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌血流感染的獨立危險因素。

3 討論

大腸埃希菌是腸桿菌目引起血流感染最常見細菌，也是產(chǎn)ESBLs 細菌最常見的一種，其引起的血流感染日益引起臨床關(guān)注。本研究顯示大腸埃希菌血流感染ESBLs 菌株占73%，明顯高于其他市級綜合醫(yī)院檢出率55.5%和56.94%[7-8]，故臨床在經(jīng)驗性抗感染治療時需考慮這一點。同時本研究顯示大腸埃希菌對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星敏感率高達90%，在高水平ESBL 檢出率的前提下經(jīng)驗治療時宜優(yōu)先選擇。

PETTY 等[9]利用基因組測序發(fā)現(xiàn)，攜帶ESBLs 基因的質(zhì)粒常同時攜帶多種耐藥基因，因此ESBLs 大腸埃希菌常常是多重耐藥菌，對其藥物敏感度的研究對臨床院感防控與治療具有積極意義。本研究進一步比較了產(chǎn)ESBLs 和非產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌藥敏結(jié)果的差異，結(jié)果顯示前者有較高的耐藥率，阿莫西林/克拉維酸、四環(huán)素、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星六種抗生素的敏感率和耐藥率兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，也就是說在治療上選擇這六種藥物時無需考慮ESBLs 菌株因素。

表1 兩組間21種常用抗生素耐藥率和敏感率比較

表2 產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌血流感染危險因素的多因素Logistics 回歸分析

由于ESBLs 的產(chǎn)生與否無論是在抗生素的選用上還是院感防控上都有差別，正確的識別和預(yù)防ESBLs 菌株顯得尤為重要。本研究顯示，β-內(nèi)酰胺類或酶抑制劑復(fù)合制劑抗生素的使用和尿管、中心靜脈置管或引流管等各種置管是發(fā)生產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌血流感染的獨立危險因素，與XIAO[12]等[10-12]研究結(jié)果大致相同。眾多研究均顯示β-內(nèi)酰胺類或酶抑制劑復(fù)合制劑抗生素的使用是ESBLs大腸埃希菌血流感染的獨立危險因素，其原因可能是此類抗生素的使用使得耐藥的大腸埃希菌得以選擇性生長。這也提示臨床需規(guī)范使用β-內(nèi)酰胺類或酶抑制劑復(fù)合制劑抗生素，在使用中需警惕ESBLs 大腸埃希菌血流感染的發(fā)生。有研究表明尿路感染大腸埃希菌產(chǎn)ESBLS 菌株占47.2%[13]，導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染大腸埃希菌產(chǎn)ESBLS 菌株占43.7%[14],中心靜脈置管護理不規(guī)范使細菌感染風險增加[15]，諸多因素均提示一旦置管部位感染極易引起相關(guān)產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌血流感染。

綜上所述，大腸埃希菌血流感染ESBLs 檢出率和耐藥率較高，β-內(nèi)酰胺類抗生素或酶抑制劑復(fù)合制劑使用和各種置管是產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌血流感染的獨立危險因素。在經(jīng)驗治療時需考慮ESBLs 菌株因素，同時應(yīng)關(guān)注其危險因素以減少或避免ESBLs 大腸埃希菌血流感染的發(fā)生。