經側后路椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術對腰椎間盤突出癥患者術后疼痛程度及腰椎功能的影響

楊德富 田 園 李金杰 宋君瑋 師雪飛

（新鄉市第二人民醫院骨二科，河南 新鄉 453000）

腰椎間盤突出癥為骨科多發疾病，后路椎板間開窗髓核摘除術（FD）為臨床治療腰椎間盤突出癥的重要措施，但其對周邊肌肉組織與韌帶剝離范圍較廣，易嚴重損壞椎體骨性結構，降低術后脊柱穩定性，導致其臨床應用存在局限性[1-2]。經側后路椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術（PTED）在腰椎間盤突出癥中也較常用，其能有效減少椎旁肌剝離及腰椎結構損壞程度，維持脊柱穩定性，并能借助特殊磨鉆及鉆孔器實施椎間孔擴大成形術、射頻纖維環成形術[3-4]?；诖?，本研究擬選取我院腰椎間盤突出癥患者82 例，分組探討PTED 應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019 年1 月至2020 年4 月我院腰椎間盤突出癥患者82 例，依據隨機數字表法分為研究組（n=41）及對照組（n=41）。研究組男26 例，女15 例；年齡38~61 歲，平均（49.46±5.15）歲；病程9.2~26.3 個月，平均（17.75±3.03）個月；病變椎體：L5~S115 例，L3~48 例，L4~518 例。對照組男28例，女13 例；年齡37~64 歲，平均（50.51±5.91）歲；病程8.8~27.2 個月，平均（18.03±2.98）個月；病變椎體：L5~S113 例，L3~49 例，L4~519 例。兩組性別、年齡、病程、病變椎體等臨床資料均衡可比（P>0.05）。

1.2 方法：對照組采取FD 術式，硬膜外麻醉，取俯臥位，后正中作5cm 左右切口，顯露深筋膜，沿椎板與棘突側緣剝離骶脊肌，顯露骨關節突關節和上下椎板，咬除椎板開窗，去除硬膜外黃韌帶，暴露神經根和硬脊膜囊，神經根與硬脊膜拉向內側，顯露椎間盤組織，經尖刀剖開后縱韌帶、纖維環，去除椎間盤中變性髓核組織，探查椎管與神經根管，松解神經根，止血處理，清洗術區，常規擱置引流管，閉合切口。研究組采取PTED，側臥位，顯露背部與腰部，懸空腹部，屈曲髖膝關節，經C 型臂X 線機實施正側位透視定位手術節段，確定穿刺點，經克氏針對平行于椎間隙的橫線予以標記，側位透視標記關節突背側緣；正位透視輔助明確針尖處于椎弓根中點連線處，側位透視明確針尖處于相連椎體后緣連線進針，逐層穿刺浸潤麻醉，采取18 G 穿刺針，通過X 射線導引緩慢進針，針尖至小關節突時，采取22 G 穿刺針略用力感覺到突破感進入椎間盤中，注入混合對比劑實施椎間盤造影；退出穿刺針，置入導絲，經X 線導引明確導絲穿過關節突，沿導絲退出18 G 穿刺針，經手術刀于穿刺點作10 mm切口，沿導絲自細至粗置入套管（插入至硬膜外間隙），置入椎間孔鏡，可見纖維環無染色，髓核組織為藍色；沿導針置入擴張套管及軟組織擴張器，對出口部位神經根予以嚴格保護，采取生理鹽水3000mL 沖洗，選取適宜規格髓核鉗摘除髓核組織，行粘連神經根松解，經雙極電極射頻熱凝纖維環裂隙中炎性組織，纖維環開口部位皺縮成形后，待明確神經根活動度良好，且硬膜囊搏動正常，閉合切口。

1.3 觀察指標：統計兩組手術情況，包括手術時長、切口長度、術中失血量、術后臥床時長、術后住院時長。統計兩組疼痛程度及腰椎功能評分，疼痛程度分別于術前及術后1d 通過視覺模擬評分法（VAS）評估，分值越高疼痛感越強；腰椎功能分別于術前及術后3 個月依據Oswestry 功能障礙指數（ODI）評估，分值越低腰椎功能越好[5]。統計兩組術前及術后1d 血清sTNF-RI、PGE2 水平，經酶聯免疫吸附法測定。統計兩組并發癥發生率。

1.4 統計學方法：運用SPSS22.0 對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數資料[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況：研究組手術時長長于對照組，但切口長度小于對照組，術中失血量少于對照組，術后臥床時長、術后住院時長短于對照組（P<0.05），詳見表1。

表1 兩組手術情況比較 （±s）

表1 兩組手術情況比較 （±s）

組別 n 手術時長（min） 切口長度（cm） 術中失血量（mk）研究組 41 72.81±10.29 0.98±0.18 8.63±3.05對照組 41 52.34±6.99 3.21±0.59 33.12±7.69 t 值 10.537 23.148 18.955 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001術后臥床時長（h）15.89±5.13 41.25±9.67 14.834＜0.001術后住院時長（d）3.91±1.02 7.97±3.01 8.180＜0.001

2.2 VAS、ODI 評分：術前兩組VAS、ODI 評分間無統計學差異（P>0.05），術后兩組VAS、ODI 評分較術前降低，且研究組低于對照組（P<0.05），詳見表2。

表2 兩組VAS、ODI 評分比較 （±s）

表2 兩組VAS、ODI 評分比較 （±s）

注：與本組術前比較，aP<0.05

組別 n VAS ODI術前 術后1 d 術前 術后3 個月研究組 41 6.96±1.89 1.39±0.71a 71.03±10.22 20.83±6.33a對照組 41 7.05±2.01 2.58±0.87a 69.71±9.78 28.29±7.06a t 值 0.209 6.786 0.598 5.038 P 值 0.835 ＜0.001 0.552 ＜0.001

2.3 sTNF-RI、PGE2：術 前 兩 組 血 清sTNF-RI、PGE2 水平間無統計學差異（P>0.05），術后1 d 兩組血清sTNF-RI 水平較術前增高，PGE2 水平較術前降低，且研究組血清sTNF-RI 水平高于對照組，PGE2 水平低于對照組（P<0.05），詳見表3。

表3 兩組血清sTNF-RI、PGE2 水平比較 （±s）

表3 兩組血清sTNF-RI、PGE2 水平比較 （±s）

注：與本組術前比較，aP<0.05

組別 n sTNF-RI（ng/L） PGE2（pg/ml）術前 術后1d 術前 術后1d研究組 41 0.91±0.15 1.86±0.25a 163.21±15.45 103.30±10.97a對照組 41 0.89±0.16 1.37±0.23a 159.98±16.22 126.21±13.46a t 值 0.584 9.236 0.923 8.448 P 值 0.561 ＜0.001 0.359 ＜0.001

2.4 并發癥：研究組并發癥發生率（4.88%）低于對照組（19.51%）（χ2值=4.100，P 值=0.043），詳見表4。

表4 兩組并發癥比較 [n（%）]

3 討論

腰椎間盤突出癥具有較高發病率，近年來受社會工作壓力增大等影響，其發病率持續增高，患者多伴有不同程度腰腿疼痛、雙下肢感覺異常、間歇性跛行、馬尾綜合征等，嚴重者可發生肌肉癱瘓，對患者日常工作及生活威脅極大[6]。因此，如何對腰椎間盤突出癥進行安全有效治療仍是研究熱點。

FD 在腰椎間盤突出癥中應用較早，操作技術成熟，能徹底摘除髓核，神經根減壓效果較充分，但術中需將部分骨性結構咬除，以致脊柱穩定性受損，且將椎板切除后，椎板缺損區域極易出現不規則新生骨和纖維瘢痕，對硬囊膜及神經根產生壓迫，進而造成繼發性椎管狹窄，導致癥狀反復，增加腰椎間盤突出癥復發風險[7-8]。而PTED 為近年來得到普及應用的脊柱微創手術治療方式，其采取側后方入路，在椎間孔處放置椎間孔鏡，以此保證術野清晰，確保髓核組織徹底摘除及有效減壓神經根[9]。同時，PTED 術中配合應用雙極射頻電凝纖維環皺縮成形及消融止血等相關操作，可在一定程度上預防術后神經根周邊組織瘢痕化，而采取椎間盤消融術則利于緩解術后疼痛癥狀[10-11]。本研究結果表明，研究組術中失血量及術后康復時間短于對照組，VAS、ODI評分低于對照組，提示PTED 可減少腰椎間盤突出癥患者手術創傷，緩解疼痛程度，促使腰椎功能恢復。分析其原因主要在于：PTED 創傷小，其術中應用套管擴張軟組織，可避免大范圍切開軟組織、剝離韌帶與肌肉、切除椎板，最大程度減少對椎管和神經產生的影響，且利于維持脊柱穩定性，加之該術式采取局部浸潤麻醉方式，能與患者進行術中交流溝通，避免損傷血管與神經。

神經根壓迫及其所致神經代謝紊亂引起的疼痛是腰椎間盤突出癥最常見癥狀，患者神經長時間遭受壓迫，出現水腫后周邊炎癥因子刺激會加劇疼痛程度，而PGE2 可于炎癥早期大量釋放，并和疼痛出現及加劇密切相關，且疼痛可對機體產生刺激，增加炎性因子生成量，而神經根壓迫水腫后炎癥介質釋放可加劇疼痛感，構成惡性循環，sTNF-RI屬抗炎因子，可于炎性反應發生時明顯降低[12]。而本研究中，術后研究組血清sTNF-RI、PGE2 水平優于對照組，進一步證實PTED 應用價值較高，可減輕炎性反應及創傷，主要是因該術式創傷小，可避免誤傷，且術中經內鏡輔助采取生理鹽水、慶大霉素進行持續沖洗，能有效清理椎間盤中殘留的炎性代謝產物。此外，研究組并發癥發生率低于對照組，表明PTED 在腰椎間盤突出癥中安全性具有保證。

綜上所述，采取PTED 治療腰椎間盤突出癥創傷小，術后疼痛感輕，腰椎功能恢復快，且并發癥發生率較低，具有安全性。