盆底生物反饋聯合膀胱功能訓練對脊髓損傷伴神經源性膀胱患者USDS 評分的影響

王艷華

（駐馬店市中心醫院康復醫學科，河南 駐馬店 463000）

脊髓損傷（SCI）是由于直接或間接地受外力原因導致受損的節段發生運動、感覺、括約肌等功能的障礙，相應使肌張力以及反射出現病理性異常，或可能在原發骨折的基礎上進行繼發造成對脊髓的壓迫如水腫、血腫、破碎的組織使損害更進一步。SCI 不同的嚴重表現與損傷的位置和性質相關[1-2]，本研究，擬應用盆底生物反饋聯合膀胱功能訓練的治療方式，觀察記錄患者治療效果，并對患者診治前后的USDS 評分，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取本院2014 年9 月至2019 年9月5 月入院的SCI 伴NB 患者72 例，隨機抽簽法分為聯合組36 例，對照組36 例，納入標準：①符合NB 患者相關診斷；②頸、胸、腰不完全損傷患者且已過休克期；③患者知情同意，經醫院倫理委員會批準。排除標準：①患者有心、肺、腦重大疾??；②有認知障礙，精神病患史不合作者；③既往有腎結石、尿道梗阻、泌尿系統異常史。其中聯合組中男24例，女12 例；年齡45～57 歲，平均年齡（48.36±8.67）歲；病程4～7 個月，平均病程（6.51±1.33）個月；患者中腰椎損傷12 例，胸椎損傷9 例，頸椎損傷15 例，對照組男20 例，女16 例；年齡46～59 歲，平均年齡（50.12±8.36）歲；病程3～8 個月，平均病程（5.98±1.93）個月；患者中腰椎損傷14 例，胸椎損傷10例，頸椎損傷12 例。兩組一般資料性別、年齡、病程、損傷類型無統計學差異（P>0.05），有可比性。

1.2 方法：兩組治療期間均留置導尿管進行護理，每日清洗患者會陰2~3 次并及時對患者的尿道口進行擦拭消毒避免感染，根據要求更替引流袋，密切關注患者情況。對照組患者僅給予膀胱功能性訓練，包括①制定飲水計劃：嚴格控制患者每天早起~晚上八點的入水量，晚上八點以后禁止飲水，一天入水量要求2000mL 以內，如病患有食用如果汁、稀飯、湯糊等流質類食品則應當減去所含水量；②間歇導尿：除嚴格控制患者入水量外，采用無菌導尿方式需要根據患者的殘余尿量的不同而改變導尿的次數，若患者持續一星期控制在≤100mL 的殘余尿量，則說明患者的膀胱功能已達平衡，停止導尿操作，兩周后復查殘余尿量；若患者可在導尿間的自行排尿量≥100mL，并且殘余量≥300mL 則每6h 給予一次放尿；若患者自行排尿量≥200mL 且殘余尿量≥200mL 則每8h 給予一次放尿；若殘余尿量在100~200mL 時，則每日放尿l～2 次（該方法適用條件為患者沒有逼尿肌反射或藥物控制后的逼尿肌反射亢進患者）；③盆底肌訓練：患者采用站立位或臥位，讓患者通過吸氣時主動收縮夾緊肛門和尿道口周圍的肌肉并持續時間≥5s，然后再慢慢呼氣放松，如此交替轉換。此訓練每天5 次并持續交替10 個來回；④Crede 法排尿；雙手向臍下3cm朝恥骨方向用力下按擠壓，增加腹壓幫助患者順利將尿液排出；⑤手法輔助排尿訓練：患者導尿前醫護人員通過輕柔叩擊患者小腹周圍、拍打大腿內側、或拉扯陰毛、擴張肛門等方式，尋找可誘發患者膀胱反射性排尿的刺激觸發點，每次排尿前可輔助刺激促進患者自行排尿的意識，并囑咐病患正確的排尿動作。聯合組：在和對照組同等護理和訓練的基礎上給予盆底生物反饋電刺激治療?；颊呷“肱P位或者側臥位，治療時將治療棒置于陰道（女性）或直腸（男性及未婚女性）內約5～7cm，通過電刺激使盆底肌發生相應的收縮，而在同一時間里治療棒兩端電極將接收到的患者盆底肌連續收縮和舒張的過程肌電信號轉化為圖像和聲音，反映到電腦上讓患者可以在治療過程中直觀地理解自身肌肉運動的情況。該生物反饋治療每天一次，一次20min。該治療依據患者的不同耐受能力而改變不同的刺激強度，標準為患者治療過程中無明顯疼痛，但可感覺到盆底肌的收縮和運動為準。操作者在治療期間根據反饋治療儀上患者的腹肌曲線變化和生物反饋盆底肌曲線顯示的不同，引導和協助病患制定不同的盆底肌肉收縮和舒張計劃。每次患者運動的完成量都將由電腦自動記錄，并依據這些記錄調整下一次治療患者的電刺激強度。

1.3 觀察指標：①療效對比；②制定治療前后排尿日記：由患者個人或病患家屬記錄日均排尿次數、單次排尿量和漏尿次數；③尿動力學比較：患者入院前后治療期間，測定治療前后患者的殘余尿量、膀胱壓力、膀胱容量；④患者泌尿癥狀困擾評分（USDS）[7]。

1.4 評價標準：療效：若患者的尿動力學指標相比于治療前有明顯變化，且情況顯著改善，則可認定治療結果顯效；若患者的尿動力指標相較于治療前數據變化范圍在10%~50%，則認定治療有好轉；若治療前后對比中患者尿動力學指標相差≤10%，且患者癥狀未向好方向發展，則認定該治療無效?？傆行?100%－無效率。

1.5 統計學方法：運用SPSS 20.0 統計軟件包進行統計學分析，符合正態分布計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料用[n（%）]表示，理論頻數1≤T<5 時行連續性校正χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效對比：聯合組總有效率97.22%，相比較對照組77.78%（連續性校正χ2值=4.571，P 值=0.033），詳見表1。

表1 組間治療療效對比 [n（%）]

2.2 排尿日記和尿動力學指標比較：排尿日記可見兩組在治療前排尿日記和尿動力指標差異不大（P>0.05）?；颊咧委熀罂砂l現單次排尿次數、流量、膀胱容量明顯增加，而漏尿次數、殘余尿量、膀胱壓力明顯降低（P<0.05），聯合組患者的治療情況顯示明顯比對照組更有效果（P<0.05），詳見表2。

表2 兩組治療前后排尿日記和尿動力學比較 （±s）

表2 兩組治療前后排尿日記和尿動力學比較 （±s）

注：與治療前相比aP<0.05；與對照組同治療時期相比P<0.05

組別 時間 日均排尿次數（次/d）日均單次排尿量（mL）日均漏尿次數（次/d）聯合組 治療前 3.032.65 160.3552.13 9.453.74治療后 5.023.13a 213.1457.02a 5.862.03a對照組 治療前 2.372.13 152.7832.69 9.013.24治療后 4.572.25a 198.5740.77a 7.022.72a殘余尿量（mL）212.65138.24 136.8760.36a 236.57126.23 194.53120.13a膀胱壓力（cmH2O）68.1311.54 48.7211.01a 70.6512.78 57.3611.32a膀胱容量（mL）226.4285.36 300.4682.53a 234.9877.92 283.6373.45a

2.3 USDS 評分比較：兩組在治療前，USDS 評分差值差異不大（P>0.05）；治療后USDS 評分與治療前相比可見明顯降低，且聯合組明顯比對照組低（P<0.05），詳見表3。

表3 USDS 評分組間對比 （±s）

表3 USDS 評分組間對比 （±s）

組別 時間 USDS 評分聯合組 治療前 4.951.03對照組 5.020.97 t 值 0.297 P 值 0.768聯合組 治療后 3.550.76a對照組 4.260.93a t 值 3.547 P 值 ＜0.01

3 討論

排尿中樞會因為脊髓損傷后中斷和大腦皮層的聯系，使尿道的內外括約肌和膀胱逼尿肌的神經肌肉活動受到破壞，患者出現無法自主排尿的排尿障礙。尿液無法正常排出導致膀胱尿液潴留則需要醫師對患者施行置留尿管的方式幫助膀胱規律性的充盈和排空而接近機體正常的生理狀態[3-4]。長期留置尿管病人長期臥床使機體代謝過慢，患者容易發生尿路結石和感染等并發癥。為避免因脊髓損傷導致的排尿功能障礙影響患者正常的生活和質量，在渡過脊髓休克期后臨床上常用膀胱功能訓練對患者進行干預治療。膀胱功能訓練是現階段管理尿路方法中常用方式，因為患者雖因SCI 無法控制中級和高級中樞，但控制低級排尿的反射弧仍舊完整。本研究發現單膀胱功能訓練的治療總效率為77.78%，可能與它可以通過尋找能刺激排尿反射的部位，使患者膀胱逼尿肌的反射性收縮建立自主排尿行為[5-6]。

患者在治療過程中逐漸形成新的自主排尿功能，可見研究中治療前后在激發排尿技術包括排尿日記及尿動力學指標有明顯改善；治療后殘余尿量和膀胱壓力指標降低，膀胱容量升高且聯合組較但膀胱功能訓練組的患者排尿更有效果[7]。

綜上所述，盆底肌生物反饋和膀胱功能訓練的聯合治療一方面可以避免含創傷的弊端，無器械介入、無藥物不良反應、無依賴性等的優勢，逐步幫助患者盆底肌肌力支持的恢復和形成接近正常的排尿功能，另一方面能讓患者直觀的發現自己訓練治療前后的效果，增加患者達到自身恢復目標生理狀態的主動性的和對新技術的理解與趣味性，降低USDS 評分，提高患者的生活滿意度，是具有安全性和有效性的集康復、治療、生物的醫學技術，值得臨床推廣。