鎖骨遠端鎖定板治療鎖骨內側端骨折的臨床效果

李 騰 陳坤峰 趙志堅 邵慧麗

（商丘市第一人民醫院<徐州醫科大學商丘臨床學院>，河南 商丘 476000）

鎖骨骨折是創傷骨科中常見的一種骨折，占全身骨折的5%~10%[1]，而鎖骨內側端骨折，也稱為鎖骨近端骨折，發病率較低，占鎖骨骨折的2%~4%[2]，目前較為流行的分型為Craig 分型和Edinburgh 分型，經過證實，Edinburgh 分型對于臨床預后的評估更具價值，本文分析采用鎖骨遠端鎖定板反置于鎖骨上方或前方治療的15 例患者資料，愈合較為滿意。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準與排除標準：納入標準：①年齡≥18 歲者；②采取鎖骨遠端鎖定板治療的鎖骨內側端骨折患者；③非病理性骨折的患者；④隨訪時間大于6 個月，且病例資料完整的患者。排除標準：①年齡<18 歲；②其他方式治療的鎖骨內側端骨折患者；③病理性骨折的患者；④隨訪時間<6 個月，或病例資料不完整的患者。

1.2 一般資料：本研究共納入15 例患者，男12例，女3 例；年齡18~69 歲，平均年齡48.7 歲；左側6 例，右側9 例。受傷機制：交通傷9 例，摔傷1 例，高處墜落傷4 例，刀砍死1 例。Edinburgh 分型：IB1型10 例，IB2 型4 例，IA1 型1 例。所有患者術前均行X 線及CT 重建掃描，以明確骨折位置及分型。

1.3 手術方法：依據損傷控制骨科處理的原則，首先治療危及生命的合并傷，病情穩定后，在臂叢麻醉或氣管插管全麻下行鎖骨骨折切開復位內固定術，術中采用沙灘椅位，患肩部墊高，頭部轉向健側，以充分顯露患側鎖骨近端。根據術中所見，對于粉碎性或移位較為顯著的骨折，可臨時行克氏針輔助固定，或普通拉力螺釘固定較大的骨折塊后，將鎖骨遠端鎖定板反置于鎖骨前方或上方，必要時輕度塑形，盡量避免跨胸鎖關節固定，遠端一般采用3~4 枚3.5mm 鎖定螺釘，近端至少采用2 枚2.7mm鎖定螺釘，并使用2 號愛惜邦縫合線固定胸鎖關節囊于鋼板上，加強固定。術中C 臂透視評估復位滿意、鋼板及螺釘位置和長度合適，活動肩關節見骨折端穩定后，關閉切口。1 例血管神經損傷者，術中予以探查縫合；1 例胸鎖關節半脫位者，術中予以重建關節囊；5 例合并四肢骨折者，同時予以內固定治療；2 例合并肩鎖關節脫位者，同時予以內固定治療。

1.4 術后處理及效果評價：術后常規使用前臂吊帶固定患肢2 周，2 周后開始行肩關節恢復性訓練，4 周后拔出臨時固定的克氏針，并依據定期（術后2 周、1 個月、3 個月、6 個月、1 年）隨訪結果及影像學評估結果，予以調整肩關節運動的幅度和范圍。并依據X 線或CT 掃描結果評估骨折愈合程度，Constant-Murley 評分法評估肩關節功能。

2 結果

15 例患者均獲得門診隨訪，隨訪時間平均12.3（9~18）個月。術后8~16 周獲得骨性愈合，平均11.8 周。1 例患者因跨胸鎖關節固定，術后1 周出現內固定松動，予以翻修，14 例患者術后均未出現感染、內固定松動、內固定周圍再骨折、畸形愈合等并發癥。至末次隨訪，15 例患者均獲得骨性愈合，現已全部取出內固定物，Constant-Murley 評分平均93.3 分（90~96 分）。

3 討論

鎖骨內側端骨折的分型較多，目前較為流行且被評價較高的是Edinburgh 分型：I 型為鎖骨內側端骨折，IA 為無移位骨折，IB 為有移位骨折；每型分為2 個亞型，其中1 型為關節外骨折，2 型為關節內骨折。在我院47 例鎖骨內側端骨折的患者中，采用鎖骨遠端鎖定板的有16 例（1 例為病理性骨折，已排除），10 例采用鎖骨重建鋼板，9 例采用橈骨遠端鋼板，其余12 例患者因各種原因導致無法完成手術或者失訪。

鎖骨近端與鎖骨遠端的骨性解剖相似性較高，將鎖骨遠端鎖定板反置于鎖骨近端的上方或前方，鋼板與鎖骨的相容性較高，并且鎖骨遠端鎖定板的特殊設計，可至少放置2 枚不同方向的2.7mm 鎖定螺釘，加強了抗拔出、抗旋轉的強度，而且螺釘的直徑也相對較小，也能單皮質固定較小的骨折塊。對于胸鎖關節半脫位的患者，可用2-0 愛惜邦縫線固定于鋼板遠端的鎖定孔內，以重建關節囊及周圍韌帶[3-4]。但是鎖骨遠端鎖定板也不是完美的，畢竟其不是針對鎖骨近端設計的鎖定鋼板，并不完全相稱鎖骨近端的解剖，對于鎖骨近端關節內較粉碎的骨折，并不能提供較為理想的固定，常需要跨關節固定，本研究中，1 例患者因鎖骨近端關節面的骨折，選擇跨關節固定，最終導致內固定松動，而進行返修手術。至末次隨訪時，雖然15 例患者均獲得了骨性愈合，并重返了工作和生活崗位，Constant-Murley 評分平均93.3 分，即使本研究中4 例Edinburgh IB2 型的骨折也獲得了良好的預后，但是我們不得不承認，這些骨折的骨折塊較大，鋼板遠端的鎖定螺釘能夠具有一定的把持力，但是對于更粉碎的骨折，顯然需要另辟蹊徑。

綜上所述，鎖骨遠端鎖定板是一種治療鎖骨內側端骨折的可靠、有效的辦法，但是對于鎖骨近端關節內較粉碎性骨折，我們目前仍無更好的辦法。本研究中納入的該種手術病例數較少，內固定治療方式也未開展多中心研究，對于鎖骨遠端鎖定鋼板的研究需要更多努力。