基于家庭醫生簽約服務的社區老年2 型糖尿病患者居家護理方案構建研究

鄭連花 何旭文 劉國蓮（通訊作者） 牛 萌 仇艷敏 買娟娟 白亞茹

（1.寧夏醫科大學護理學院，寧夏 銀川 750004；2.三二○一醫院，陜西 漢中 723000；3.寧夏醫科大學總醫院，寧夏 銀川 750004）

2 型糖尿病現已成為威脅人類生命健康的第三大慢性病。老年糖尿病具有病程長、恢復慢、并發癥多、致殘率高等特點，因而患者的護理服務需求也隨之增加。國家“十二五”規劃綱要提出“以居家為基礎，社區為依托，機構為支撐”的9073 養老方案中，居家養老占90%，因而居家護理是實現居家養老的重要手段。多項研究證明[1-4]，對于老年糖尿病患者來說，居家護理可以縮短住院時間，降低患者再入院率，在提高患者生活質量的同時，還可降低醫療費用。但目前我國居家護理的內容缺乏針對性，多數停留于家政服務層面上，難以滿足社區老年糖尿病患者居家護理需求。2011 年發布的《關于建立全科醫生制度的指導意見》明確提出推行家庭醫生簽約服務制度。隨后，家庭醫生簽約服務在我國各地區逐步展開，其對醫療資源的合理分配、醫療服務質量等方面的提高具有積極作用[5]。在新醫改的背景下，將家庭醫生簽約服務與居家護理相融合，形成具有特色化、針對性的護理方案值得探索。因此，本研究通過專家會議法構建基于家庭醫生簽約服務的社區老年2 型糖尿病患者居家護理方案，為社區開展糖尿病護理服務和為促進家庭醫生簽約服務進一步發展提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 成立科研小組：科研小組由8 名成員組成，包括1 名碩士生導師，5 名碩士研究生，2 名社區衛生服務機構管理者。科研小組成員主要任務為確定研究主題、查閱及分析相關文獻、設計訪談提綱、確定訪談對象及與會專家，準備專家會議的資料，對專家會議結果進行整理、分析。

1.2 初步擬定居家護理方案：本研究基于前期基線調查，了解社區老年2 型糖尿病患者的主要居家護理需求及影響因素；采用文獻分析法，檢索國內外著名數據庫（中國知網、萬方、Pub-Med 等）相關文獻，并參考相關書籍和政策文件，整理出關于居家護理方案的框架及重要內容；采用目的抽樣法，對7 名社區醫務人員和8 名社區老年2 型糖尿病患者進行半結構式訪談，訪談內容圍繞家庭醫生簽約服務及社區老年2 型糖尿病患者居家護理的內容展開，進而補充方案的相關內容。最后經過科研小組反復討論，初步擬定基于家庭醫生簽約服務的社區老年2 型糖尿病患者居家護理方案初稿，包括居家護理方案構建目的、原則、居家護理服務團隊、居家護理服務流程、居家護理服務內容以及居家護理服務效果評價指標6 個部分。

1.3 專家會議法：專家會議法是指在規定的原則下遴選一定數量相關領域的權威專家，組織專家會議，發揮專家集體的智能結構效應，對預測對象未來的發展趨勢及狀況做出判斷的方法[6]。

2 結果

2.1 專家基本情況：10 名專家中男3 名，女7 名；年齡37~59 歲，平均（45±6.8）歲；工作年限10~36年，平均（19.7±8.3）年；博士1 名，碩士1 名，本科8名；高級職稱3 名，副高級職稱5 名，中級職稱2名；從事護理教育2 名，糖尿病專科護理2 名，糖尿診療1 名，全科醫療/慢病管理3 名，社區護理與管理2 名。

2.2 專家權威程度：專家權威程度用權威系數表示（Cr），由判斷依據（Ca）和熟悉程度（Cs）決定，公式為Cr=（Ca+Cs）/2[10]，經計算，本研究專家會議的判斷依據系數為0.910，熟悉程度系數為0.820，權威系數為0.865，說明與會專家權威程度較高。

2.3 專家會議結果：會議歷時60min，經專家反復討論，居家護理服務方案的結構由居家護理服務目標和宗旨、居家護理服務團隊及居家護理服務流程及內容組成。專家認為方案中構建目的和原則過于寬泛，無法體現服務方案目的，建議刪除，同時增加“居家護理服務宗旨和目標”的內容；經專家建議，居家護理服務團隊成員中增加“糖尿病專科醫生和專科護士”，刪除“營養師及其他成員”的相關內容，最終居家護理團隊由家庭醫生、糖尿病專科醫生、糖尿病專科護士、社區護士、公共衛生醫師組成；在居家護理服務流程及內容中，針對服務流程，專家建議以護理程序為理論指導，簡化“居家護理服務流程”（詳見圖1），保證服務實施的簡便性及可操作性。對于服務內容，專家建議將居家護理評估表的內容進行精簡和歸類，分為基本資料評估、基礎護理評估和專科護理評估3 部分內容。經修改后的居家護理服務包由基于家庭醫生簽約服務的公共衛生服務包和居家護理個性化服務包組成，個性化服務包僅由基礎護理服務包和專科護理服務包組成，且個性化服務包的內容與護理評估的內容相對應，基礎護理服務包的項目包括壓瘡、皮膚、口腔、疼痛、排便、排尿、排痰、生活自理能力訓練、安全預防9 項護理服務，個性化服務包項目包括糖尿病足、糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、糖尿病血糖管理及低血糖5 項糖尿病專科護理服務。專家認為居家護理服務評價指標中應刪除“生存質量、糖尿病相關知識評價等指標”，以“痊愈/顯效/有效/無效”為指標針對性地評價每項護理措施即可，最終形成的居家護理方案包括居家護理方案的目標和宗旨、居家護理服務團隊、居家護理服務流程及內容三部分。

圖1 基于家庭醫生簽約服務的社區老年2 型糖尿病患者居家護理方案服務流程圖

3 討論

本研究基于前期社區老年2 型糖尿病患者居家護理需求的調查結果，全面檢索國內外與本研究相關的文獻及國家衛生健康委會的相關政策文件，并結合半結構式訪談結果，初步確定基于家庭醫生簽約服務的社區老年2 型糖尿病患者居家護理方案（草案）。為了增加方案的適用性和可行性，通過專家會議法對初步擬定的居家護理方案進行修訂。參與本次會議的專家包括護理教育、糖尿病診療、糖尿病專科護理等，專家的專業領域較為多樣性且具有針對性。此外，全部專家均具有10 年以上工作經驗，熟悉家庭醫生簽約服務、2 型糖尿病患者的治療與護理以及居家護理相關內容，專家權威系數為0.865，表明與會專家在糖尿病領域具有豐富的理論知識和實踐經驗，專家論證結果可靠。

在居家護理方案實施流程方面，本研究以護理程序為理論指導，家庭醫生簽約服務為實踐基礎，實施者采用詳細的居家護理評估表、居家護理計劃表為糖尿病患者實施有計劃、連續、專業、系統的居家護理服務，整個實施方案簡便易于操作，可進一步提高社區醫護人員的工作效率。在實施內容方面，本研究以前期基線調查結果為依據并結合專家意見，形成的居家護理服務包的內容有9 項包括壓瘡護理、安全防護與護理等基礎護理服務項目，5項包括糖尿病足、糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、糖尿病血糖管理及低血糖糖尿病專科護理服務項目，充分考慮了糖尿病患者基礎護理和專科護理的居家服務需求。在實施團隊方面，本研究納入的糖尿病專科醫生和護士、家庭醫生等均具備豐富的2型糖尿病專科知識和實踐經驗，可完成這一系列的專科診療與護理操作。因此，本研究設計的居家護理服務方案具備一定的實用性。

《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見，2016》中明確提出，要積極推進家庭醫生簽約服務，促進醫療衛生工作重心下移、資源下沉，實現“人人享有基本醫療衛生服務”的目的。本研究在新醫改的背景下，將家庭醫生簽約制度與居家護理相結合，制定的基于家庭醫生簽約服務的社區老年2 型糖尿病患者居家護理方案，在組建居家護理服務團隊方面，本方案在“千名醫師下基層”的政策基礎上，納入了到社區衛生服務機構進修的糖尿病專科醫生和護士，不僅合理利用醫療資源，還為居家患者解決糖尿病專科問題奠定了基礎，進而提高居家護理服務質量。在居家護理方案的服務內容方面，本研究制定的基于家庭醫生簽約服務的“基礎護理服務包”和“糖尿病專科護理服務包”，該服務包不僅融合了原有的家庭醫生簽約服務內容，還體現了糖尿病專科護理特色，豐富了家庭醫生簽約服務包內容，對促進家庭醫生簽約服務進一步發展具有重要意義。

本研究構建的基于家庭醫生簽約服務的社區老年2 型糖尿病患者居家護理方案可為社區糖尿病管理工作者進行較為全面、系統、高效的居家護理提供一定參考依據。在未來的研究中，可開展基于家庭醫生簽約服務的社區老年2 型糖尿病患者居家護理方案的實證研究，驗證該方案的實施效果，并結合社區糖尿病管理的具體情況對方案的內容進行調整，以使方案的實施更具有可操作性和實用性。