影響直腸癌患者根治術(shù)后伴發(fā)吻合口瘺的因素研究

王 哲

（南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第三附屬醫(yī)院普外科，河南 南陽 473000）

直腸癌為常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病多與環(huán)境污染、飲食習(xí)慣、遺傳因素有關(guān)[1]。直腸癌患者發(fā)病后主要伴有腹痛、肛門墜脹、便意頻繁等癥狀，若未及時(shí)治療可導(dǎo)致腫瘤通過血行轉(zhuǎn)移至肝臟、骨等部位，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。目前，根治性切除術(shù)為臨床治療直腸癌的首選方案，可切除腫瘤腸段及周邊已被浸潤的系膜組織，從而降低腫瘤的復(fù)發(fā)率[2-3]。但由于直腸解剖位置較低，根治術(shù)可直接破壞直腸表面滋養(yǎng)的血管，導(dǎo)致吻合口血供不良并誘發(fā)吻合口瘺（Anastomotic leak，AL），容易引起全身性嚴(yán)重感染，故及時(shí)明確直腸癌患者術(shù)后伴發(fā)AL 的相關(guān)因素，并予以針對(duì)性的干預(yù)措施尤為重要[4]。鑒于此，本研究著重分析直腸癌患者根治術(shù)后伴發(fā)AL 的影響因素，旨在為干預(yù)措施的制定提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已審核本研究方案，選取2018 年1 月至2020 年2 月我院124 例行根治術(shù)治療的直腸癌患者。124 例患者中男71 例，女53 例；年齡41~63 歲，平均年齡（45.16±1.73）歲；分型：隆起型36 例，潰瘍型58 例，浸潤型30 例；腫瘤分化：高分化24 例，中分化71 例，低分化29 例。所有患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中關(guān)于直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理活檢確診；②術(shù)前未接受化療、放療；③均接受根治術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并急性腸梗阻；③精神系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)后伴發(fā)AL 判定：在直腸癌患者根治術(shù)后隨訪6 個(gè)月，觀察AL 伴發(fā)情況；AL 的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國直腸癌手術(shù)吻合口漏診斷、預(yù)防及處理專家共識(shí)》[5]：①術(shù)后持續(xù)性發(fā)熱，體溫38~39.5℃；②肛周或腹部持續(xù)性疼痛不適感；③排便后出現(xiàn)自腹腔或骶前引流管有渾濁或糞水樣液體流出，有時(shí)混合氣體；④腹部查體有腹膜炎表現(xiàn)；⑤外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞比率升高；⑥計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）發(fā)現(xiàn)腹腔游離性氣體或積液；⑦消化道造影劑從引流管流出或瘺口外漏。

1.3.2 基線資料統(tǒng)計(jì)：統(tǒng)計(jì)患者的基線資料，包括性別（男、女）、糖尿病（有、無）、白蛋白（Albumin，ALB）水平、腫瘤組織分化類型（高分化、中分化、低分化）、腫瘤下緣距肛緣距離、肛門減壓管（有、無）。其中糖尿病判定：空腹血糖超過7.0mmol·L-1或隨機(jī)血糖超過11.1mmol·L-1；ALB 水平測(cè)定：采集術(shù)前1d 清晨8：00 空腹靜脈血，3000r·min-1離心處理10min 后取血清，使用貝登BS-280 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)ALB 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS24.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，采用Logistic 回歸分析直腸癌患者術(shù)后伴發(fā)AL 的影響因素；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 直腸癌患者術(shù)后AL 伴發(fā)情況：術(shù)后隨訪6 個(gè)月，124 例直腸癌患者中伴發(fā)AL 13 例，發(fā)生率為10.48%。

2.2 直腸癌患者術(shù)后伴發(fā)AL 的單因素分析：?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果顯示，直腸癌患者術(shù)后伴發(fā)AL 不受性別、腫瘤組織分化類型、肛門減壓管的影響（P>0.05），但可能受糖尿病、ALB 水平、腫瘤下緣距肛緣距離的影響（P<0.05），詳見表1。

表1 直腸癌患者術(shù)后伴發(fā)AL 的單因素分析 [n（%）]

2.3 直腸癌患者術(shù)后伴發(fā)AL 的Logistic 回歸分析：糖尿病、ALB 水平、腫瘤下緣距肛緣距離均是直腸癌患者術(shù)后伴發(fā)AL 的影響因素（OR>1，P<0.05），詳見表2。

表2 直腸癌患者術(shù)后伴發(fā)AL 的Logistic 回歸分析

3 討論

當(dāng)前，外科手術(shù)為臨床治療直腸癌的重要手段之一，而吻合口并發(fā)癥為消化道切除重建后的常見問題，通常包括AL、出血、狹窄等。有研究表明，AL的發(fā)生不僅可以提高直腸癌患者二次手術(shù)率、增加住院費(fèi)用，還可在一定程度上影響腫瘤的局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)期生存率[6]。因此，積極探討直腸癌根治切除術(shù)后發(fā)生AL 的影響因素并采取相應(yīng)的防治措施對(duì)減輕患者痛楚、改善其預(yù)后可能具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪6 個(gè)月，124 例直腸癌患者伴發(fā)AL 13 例，發(fā)生率為10.48%，經(jīng)單因素與Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病、ALB 水平低、腫瘤下緣距肛緣距離短均是直腸癌患者術(shù)后伴發(fā)AL 的影響因素。分析上述因素：①糖尿病：糖尿病屬于一種全身代謝障礙性疾病，與直腸癌術(shù)后AL 的發(fā)生息息相關(guān)；合并糖尿病的直腸癌患者組織代謝相對(duì)紊亂，蛋白合成率較低，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)小動(dòng)脈硬化，從而造成吻合口處血液供給不足，并增加AL 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)前應(yīng)篩選糖尿病患者并通過飲食、藥物等方式控制圍術(shù)期血糖水平；②ALB 水平：ALB 是反映機(jī)體營養(yǎng)狀況與機(jī)體代謝的有效指標(biāo)，其水平的降低可直接表示機(jī)體的體能與免疫能力下降，組織合成代謝水平較低，故術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)高于一般患者；此外，ALB 不僅是細(xì)胞生長(zhǎng)的必要營養(yǎng)物質(zhì)，還是維持機(jī)體滲透壓的重要參與者，對(duì)促進(jìn)組織自我修復(fù)亦具有重要意義。術(shù)前ALB 水平較低的患者在術(shù)后更易出現(xiàn)局部水腫，導(dǎo)致組織愈合能力較差，同時(shí)抵抗力下降易誘發(fā)感染，進(jìn)一步提高AL 的發(fā)生率[7]；③腫瘤下緣距肛緣距離：直腸位于盆腔后壁，解剖位置較低，直腸下段供血不足，且下段的空間狹窄，手術(shù)操作難度更大，故術(shù)后AL 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也越大；而低位直腸癌行根治術(shù)需要完整切除遠(yuǎn)端直系腸膜，導(dǎo)致吻合口缺乏支撐作用，吻合口長(zhǎng)期處于張力狀態(tài)，加之直腸殘端周圍系膜的切除嚴(yán)重破壞吻合口表面的滋養(yǎng)層，導(dǎo)致周邊組織供血較差，進(jìn)一步增加AL的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，醫(yī)師應(yīng)在術(shù)中細(xì)心操作，檢查吻合組織是否完整；對(duì)于吻合口張力較大的患者可向上游離脾曲結(jié)腸以降低張力，這對(duì)于降低術(shù)后AL 的發(fā)生具有重要意義。

綜上所述，合并糖尿病、ALB 水平低、腫瘤下緣距肛緣距離短均為直腸癌患者根治術(shù)后伴發(fā)AL 的影響因素，故可據(jù)此實(shí)施有效的干預(yù)措施以降低AL 發(fā)生率。