4K 腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術的療效評價

李全偉

（商丘市第一人民醫院普通外科，河南 商丘 476000）

腹股溝區是大部分腹壁肌肉的終點，是腹壁各個層次的聚集點。腹股溝區的解剖核心是肌恥骨孔，腹股溝疝修補主要是對肌恥骨孔進行修補[1]。經腹腔鏡腹膜前腹股溝疝修補術（Transabdominal preperitoneal hernioplasty，TAPP）是在腹腔鏡下將補片完整覆蓋整個肌恥骨孔，其經過30 余年的發展，已經成為一種標準治療方式用于腹股溝疝的治療[2]。TAPP 的治療效果已得到大量臨床研究的證實[3]。對肌恥骨孔的解剖和分離是進行TAPP 的主要步驟，對肌恥骨孔解剖的認識是TAPP 成功的關鍵。隨著4K 高清腹腔鏡的問世，對腹股溝區的解剖認識更加精準，術中損傷更小，以此為背景，本文主要探討4K 腹腔鏡與普通腹腔鏡對腹股溝疝修補術治療效果的區別。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019 年8 月至2020 年10 月在商丘市第一人民醫院普通外科行腹腔鏡腹股溝疝修補術的108 例患者，其中4K 組58 例，男性48例，女性10 例；年齡（55.18±11.72）；斜疝50 例，直疝6 例，股疝2 例。對照組50 人，男性41 例，女性9 例；年齡（55.37±10.73）；斜疝41 例，直疝7 例，股疝2 例。兩組患者一般資料無統計學意義。

1.2 手術方式：所有手術均由同一組醫生完成，手術方式主要參考《腹股溝疝腹腔鏡手術規范化操作指南》中的TAPP 方法操作[4]。牽拉臍內側壁，于臍內側壁外側、腹壁下血管內側切開腹膜和腹膜外筋膜淺層、深層進入Retzius 間隙，再沿疝環上緣切開腹膜并沿腹膜分離Bogros 間隙至髂前上棘，精索被推向腹壁側，沿腹膜表面自內環口結扎切斷疝囊或將疝囊還納，分離疝囊與輸精管和精索血管間粘連，最后切斷腹膜外筋膜淺深層貫通Retzius 間隙和Bogros 間隙，補片跨層次覆蓋整個恥骨肌孔連續縫合關閉腹膜。

1.3 觀察指標：觀察兩組患者手術時間、術后尿儲留、術后疼痛、術后血清腫的發生情況。

1.4 統計學方法：運用SPSS21.0 對數據進行統計學分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；非正態分布資料以中位數（M）表示，采用秩和檢驗，計數資料采用2 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

4K 組手術時間在25~132min，中位手術時間為M=60min；對照組手術時間在40~175min，中位手術時間為M=80min，4K 組患者手術時間明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.001）。4K 組患者術后尿儲留發生率為6.89%，對照組為26.00%，差異有統計學意義（P=0.007）。4K 組患者術后疼痛發生率為3.45%，明顯低于對照組的18.00%，差異有統計學意義（P=0.013）。4K 組患者術后血清腫發生率為5.17%，而對照組為22.00%，差異有統計學意義（P<0.001）。詳見表1。

表1 兩組患者監測值結果

3 討論

經腹腔鏡腹膜前腹股溝疝修補術主要操作層面在腹橫筋膜和腹膜之間的間隙進行，也稱為腹膜前筋膜，由膜層和靠近腹膜的網狀層組成，有學者把腹膜前間隙分為兩個外科平面：壁平面和臟平面。臟、壁平面在TAPP 手術中有指導意義：臍內側韌帶外側補片應放置在臟平面，以利于保護腹壁下動脈和生殖股神經的生殖支，內側補片應放置在壁平面，否則易進入前列腺筋膜[5-6]。清晰地認識腹膜前筋膜解剖層次是腹腔鏡腹股溝疝修補術成功的關鍵。腹腔鏡疝修補術有其獨特的優勢，主要體現在能夠清楚辨別腹股溝區的解剖，4K 腹腔鏡擁有更高分辨率[7]，使得腹股溝區的解剖更加清晰，特別是能夠清晰認知腹膜前間隙的雙層解剖結構，這樣就能減少對血管和神經的損傷，從而減少術后并發癥的發生。

4K 組術后血清腫發生率明顯低于普通腹腔鏡組患者，究其原因，4K 腹腔鏡更加清晰，放大倍數更大，能夠減少組織不必要的損傷，降低脂肪、血管損傷率，術后發生血清腫的概率相對減少。4K 組3例患者術后發生的為I、II 度血清腫，無紅腫等情況，加壓過后自行吸收。對照組中有3 例患者發生III 度血清腫，有紅腫表現，多次抽吸后緩解。

在腹壁下血管外側有股外側皮神經、生殖股神經股支、股神經，行走于疼痛三角內，如術中損傷該處的神經，將會造成術后疼痛，給患者帶來心理上的創傷[8]。在行腹腔鏡腹股溝疝修補術時，外側間隙應在臟層面中進行操作，4K 腹腔鏡能夠更加清晰的顯示手術層面，降低神經損傷的發生率，降低術后疼痛的發生率。本研究顯示4K 組術后疼痛人數明顯低于對照組，4K 組中2 例患者均在2 天內疼痛緩解，而對照組中有3 例患者發展為慢性疼痛。

在臨床工作實踐中發現全麻手術時間越長，術后發生尿儲留的幾率越大[9]，4K 腹腔鏡能夠更清晰的展現術中的解剖關系，減少術中損傷，使手術更加流暢，降低手術時間，術后功能恢復更快。4K 組患者手術時間明顯低于對照組，術后尿儲留發生率為6.89%，明顯低于對照組26.00%。對照組手術時間明顯大于4K 組。

4K 腹腔鏡現已廣泛應用于臨床，其獨特的優勢已暫露頭角。應用4K 腹腔鏡進行TAPP，能夠減少術區神經及血管的損傷，達到降低術中、術后并發癥的目的。本研究發現4K 高清腹腔鏡的優勢明顯高于普通高清腹腔鏡，不僅能達到疝修補目的，而且術后功能恢復更快，術后并發癥發生率更低。本研究樣本量較小，還需更多的研究來證實4K 腹腔鏡在臨床中實踐中的優勢。