肺磨玻璃結節電視胸腔鏡楔形術前CT引導下醫用膠定位的安全性及可行性分析

陳明高 崔曉劍 葉建明

近年來，隨著肺癌高發早期篩查技術的日漸成熟以及人們體檢意識的提升，肺磨玻璃結節（ground glass nodule of lung，GGN）的早期發現率也持續提升，將其作為肺癌早期病變特征進行針對性治療，是預防病情發展的重要舉措[1]。但因肺GGN缺乏特異性影像學特征，導致其病變性質鑒別難度較高，很難實現準確判斷，為此，采取外科手術診療是非常重要的手段。但因GGN本身表現出質軟且不容易與周圍正常肺組織實現有效分辨，借助單根手指觸診來實現準確定位難度非常高，極易造成術中操作不利轉行開胸手術，還可能出現病灶漏診或者切除范圍過大等問題，給患者的術后恢復帶來極大的影響[2]。為了更好地提高手術治療效果，需對GGN實施術前定位處理，但不同的定位方法都有各自的特性，其中醫用膠因其具有無毒無害特性，是目前較常用的一種術前定位技術。筆者對GGN患者在行電視胸腔鏡楔形切除術前CT引導下醫用膠定位，效果較好，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集金華市人民醫院2019年1月至2020年6月肺部GGN患者85例，男47例，女38例，年齡35～71（51.36±4.58）歲；病灶直徑 6～11（8.21±2.12）mm；病灶位于右中葉5例，右上葉36例，左上葉21例，右下葉7例，左下葉16例。所有患者術前經CT引導下采用快速醫用膠進行定位，然后行電視胸腔鏡楔形切除術。本研究經本院醫學倫理委員會審批同意，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前定位方法 （1）結合胸部CT提示GGN的具體情況，選取合適的穿刺體位，在確定穿刺部位后取金屬標志放置于穿刺表層，對結節所在層面實施CT掃描（圖1a）。（2）結合CT所顯示的金屬標志具體位置，對穿刺點進行評估，并對體表到預計進針點的具體角度和距離進行測量，盡量一次性完成穿刺，不可重復多點穿刺，以免引起出血和氣胸。穿刺部位常規消毒鋪巾，局部浸潤麻醉，穿刺后暫時留置注射器實施CT掃描。（3）在CT掃描監控下對進針角度與深淺度進行合理調整（圖1b、c），當CT上觀察到定位針處于病灶周圍1 cm的范圍時，取α-氰基丙烯酸酯快速醫用膠（涂抹型，廣州白云醫用膠有限公司，國械注準：20193021948）注射于肺組織中，完成注射之后再行CT掃描，對定位點和病灶空間位置關系進行觀察（圖1d），詢問患者是否有不適癥狀，確認安全之后送回病房等待手術。

1.2.2 電視胸腔鏡楔形切除術 健側臥位，雙腔氣管插管，檢測單肺通氣，胸腔鏡鏡頭放進入胸腔后進行探查，配合手指、肉眼或者器械觸診對病灶的具體位置進行判定，并根據探查結果將病變組織提起，快速完成切割縫合（圖1e）。若術中無法準確判斷結節或送檢標本無法確定病灶的性質時，在獲得家屬同意后轉行開胸探查或者將病變所在肺葉完全切除。

2 結果

本組85例的患者GGN定位耗時（15.45±4.92）min，全部成功。患者定位期間均未出現氣胸，其中18例有微量肺內出血。85例患者均順利完成電視胸腔鏡楔形切除術，術中以及術后未發生支氣管胸膜瘺、大出血、肺部感染等并發癥。病理診斷浸潤性腺癌54例，原位腺癌22例，良性平滑肌病變伴肺間質輕度炎癥2例，淋巴組織增生2例，肺泡上皮不典型腺瘤樣增生5例。

3 討論

肺癌是現階段全國范圍內具有較高死亡率和發病率的惡性腫瘤疾病，是癌癥死亡的首要因素。2019年國家癌癥中心所發布的流行數據分析結果顯示，在男性惡性腫瘤發病中，發病率、死亡率最高，而女性稍低于乳腺癌，但死亡率居于首位[3]。近年來，隨著人口老齡化問題的加劇，工業化、城鎮化進程的提速，以及環境污染等因素的影響，我國肺癌的發病率呈現出非常顯著的持續遞增，增長甚至達到了1.63%，給人類的生命和健康造成了極大的威脅[4]。肺癌不僅有著相對較高的發病率，同時還具有起病隱匿性，普遍表現出痰中帶血、咳嗽和胸痛等癥狀時已經處于中晚期階段，錯過了最佳的救治時機。

伴隨著CT影像學技術的快速發展，尤其是高分辨薄層計算機斷層掃描的運用，使得肺部疾病的早期檢出率隨之提升，尤其是GGN被早期發現，為肺癌的早期干預奠定了基礎條件。有研究者表示，GGN有良性、惡性之差，且惡性GGN是肺腺癌發生、發展的主要高危因素，但采取有效的治療措施，能夠實現對肺癌的盡早預防[5]。但因GGN通常無明顯的特異性影像學表現，很難實現對病變的性質準確鑒別，導致經纖維支氣管鏡活檢率往往較低或者經皮肺穿刺活檢成功率都相對較低，故明確診斷也相對較為困難，針對具有較高肺GGN惡性疑似率的情況，對其實施外科手術診斷治療非常有必要[6]。電視胸腔鏡手術肺楔形切除術是當前GGN治療的首選方案，其能夠快速實現對病變的早期診斷和根治處理，但為了能夠提高其治療精確度，避免對肺功能造成損傷，對其進行術前準確定位是亟待解決的問題[7]。

當前針對GGN的定位方法非常多，但并未出現一種學界公認安全、并發癥少和有效性高的定位方法，包括了術前CT引導下亞甲藍定位、彈簧圈及hook-wire針定位及術中超聲定位等，均存在各種優缺點。醫用膠是一種生物蛋白膠，其屬于液體狀的化學物質，有著較強大的粘結力，使用非常方便，有著較好的生物相容性等特點，以往主要用于手術創面止血處理、切口粘合以及支氣管胸膜瘺封堵等，隨后因其特性被用于肺結節的術前定位處理。醫用膠在進入到肺部之后，能夠快速滲入到肺組織間隙形成硬結從而達到快速準確定位的目的，加之其有著較大的粘度，故在形成硬結之后具有較高的牢固性，不容易發生脫落或者移位等情況，可有效提升定位成功率[8]。根據本研究結果來看，本組85例患者均實現了有效定位，定位準確率達到了100%，耗時為（15.45±4.92）min，且均未出現氣胸，且順利完成了手術治療，具有較高安全性。

圖1 36歲女性肺微浸潤性腺癌患者CT圖像及病灶[a：右肺下葉前基底段磨玻璃結節，直徑約7 mm；b、c：CT定位穿刺針位置；d：快速醫用膠形成的小結節、磨玻璃結節；e：右下肺楔形切除組織，病灶（箭頭所示）直徑約6 mm]

根據上述結果可了解到醫用膠可行性較好，但在使用醫用膠定位期間，仍然需要注意以下幾點：（1）在進行穿刺定位處理期間，需要與腫瘤保持1 cm的距離，確保腫瘤旁或者腫瘤上方能夠形成一顆硬化結節，注意避免反復穿刺，增加氣胸發病率。有研究者表示，反復進行3次穿刺，氣胸的發生率會出現顯著升高[9]。本研究在進行定位期間，均未發生氣胸，這是由于筆者非常熟悉穿刺操作，可充分掌握穿刺距離、入針角度和入針點。但本研究出現微量出血18例，故仍然需要引起重視，進一步了解引起微量出血的主要高危因素，以便進行早期預防控制。（2）結合臨床操作經驗，在進行醫用膠注射期間，在腫瘤旁形成1 cm的距離注入0.2～0.3 ml即可，過量可能會使其滲入到腫瘤中，對病理組織診斷帶來影響。（3）呼吸狀態對穿刺至關重要，必須在保持平靜呼吸的情況下進行呼氣末屏氣進針操作，故在穿刺前需要對患者的呼吸方法進行訓練，在確保其熟練配合之后再實施穿刺[10]。

綜上所述，在GGN術前定位中，采取CT引導下醫用膠定位，不僅操作簡單方便，同時也能夠提高定位準確性，保障手術的順利實施，具有較高的安全性和可行性。