術中亞麻醉劑量氯胺酮在發育性髖關節脫位截骨矯形術超前鎮痛中的應用

呂海港，李 潞，趙 欣，王 仿 ，鄭仔鈺， 鄧國華

(1.西安交通大學附屬紅會醫院,陜西 西安 710054；2.長安大學地質工程與測繪學院，陜西 西安710054)

發育性髖關節脫位(Developmental dislocation of the hip,DDH)是小兒常見的一種先天性骨科疾病，對于2歲以上的患兒治療多以手術矯形為主，其中Salter骨盆截骨、股骨近端短縮旋轉截骨術是5歲以下DDH 患兒最常用的手術方式[1]。Salter截骨術操作相對簡單，治療效果好，但是其手術切口較大、出血較多，同時術后疼痛劇烈，患兒術后的舒適度差。近年阿片類藥物廣泛應用于小兒術后鎮痛，但由于臨床對小兒鎮痛效果的評定困難，以及對阿片類鎮痛藥物相關不良反應的關注，使得小兒術后鎮痛的發展緩慢[2]。有研究表明小劑量氯胺酮可以有效減少阿片類藥物的用量[3]，同時可以保護腦[4]、保留呼吸道的保護性反射功能以及心肺功能的穩定。鑒于目前臨床中對于兒童術后鎮痛的方法相對較少，且用藥比較局限，因此尋找一種術后疼痛較輕，且不增加術后不良反應的麻醉鎮痛方法十分必要。氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗藥,其鎮痛效果顯著，起效快、時效短，對呼吸、循環影響小，且無阿片類藥物惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、成癮等不良反應。同時氯胺酮作為一種獨特的靜脈麻醉藥，其具有劑量依賴的特性[5]，隨著劑量的增加而產生鎮痛、遺忘、意識喪失、運動喪失等效果。在0.1～0.3 mg/(kg·h)劑量時氯胺酮并不產生麻醉作用，而是產生鎮痛，調節中樞興奮性、痛敏反應及阿片類藥物的耐受性等作用[6-7]，可有效減少阿片類藥物的用量[3]。本研究旨在探討應用亞麻醉劑量[0.3 mg/(kg·h)]的氯胺酮對小兒術后鎮痛的作用，為臨床提供一種解決小兒術后鎮痛的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經本院醫學倫理委員會審批，所有患兒均取得其監護人的知情同意。選擇2017年5月至2018年12月期間擇期擬行發育性髖關節脫位Salter骨盆截骨矯形術患兒60例，患兒隨機分為兩組，氯胺酮超前鎮痛麻醉手術組(K組)，常規麻醉手術對照組(C組)。兩組患兒年齡、體重、手術時間、失血量、腦狀態指數(Cerebral State Index,CSI)等一般資料比較均無統計學差異(均P>0.05)，見表1。病例納入標準：年齡3～5歲，性別不限，體重10～20 kg；患有發育性髖關節脫位疾病；ASA分級Ⅰ級；無先天性心、肺病史，心率變異性指標正常[8]，術前檢查肝、腎功能未見異常，無手術麻醉禁忌證。排除標準：年齡小于3歲及大于5歲；患有先天性心、肺、脊柱側彎、斜視等疾病患兒。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 麻醉方法 兩組患兒術前常規禁飲食6～8 h，且于術前半小時常規肌注阿托品0.15 mg/kg，入室后常規心電監護(Mindray,Bene View T8)：指脈氧飽和度、心電圖；面罩利用高流量(6%～8%)純氧混合給予高濃度7%～8%七氟醚，待患兒入睡后建立外周靜脈通路，常規靜脈誘導：舒芬太尼0.1 μg/kg、1%丙泊酚2.5 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/kg，待滿足插管條件后可視喉鏡引導下行氣管內插管，連接麻醉機行壓力控制模式控制呼吸，呼吸參數設置[9]：呼吸壓力11～13 Pa，呼吸頻率16～20次/min，吸呼比1∶1.5/2，根據術中呼氣末二氧化碳分壓監測情況適時調整麻醉機參數。術中維持：持續吸入七氟醚，靜脈持續泵注注射用鹽酸瑞芬太尼0.1～2 μg/(kg·min)，術中按需間斷推注注射用苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/kg；麻醉完成后用22 G靜脈留置針利用超聲引導行橈動脈穿刺置管，連接一次性使用壓力傳感器(浙江海圣醫療器械有限公司，DAPT-0103)監測有創血壓；同時常規監護體溫、呼氣末二氧化碳分壓、利用麻醉深度多參數監護儀(合肥諾和電子科技有限公司，NW-9002S)持續監測CSI，維持CSI指數在45～55之間。常規全身麻醉結束后，K組患兒靜脈持續微量泵輸注氯胺酮(H35020148)0.3 mg/(kg·h)至手術結束；C組則常規給予全身麻醉。術后兩組根據面部疼痛量表(Faces Pain Scale-Revised，FPS-R)評分進行患兒疼痛評分，若FPS-R評分大于6分時追加給予鎮痛藥物。

1.3 觀察指標 記錄術后即刻，2、4、8、12、24 h患兒的FPS-R評分[10]、Ramsay鎮靜評分(1分，鎮靜不足；2～4分，鎮靜恰當；5～6分，鎮靜過度)、心率(HR)及平均動脈壓(MAP)；觀察并記錄惡心、嘔吐、嗜睡、行為意識錯亂等相關不良反應的發生情況及追加鎮痛的次數(FPS-R評分大于6分時追加鎮痛藥物)。

2 結 果

2.1 兩組患兒FPS-R及Ramsay評分比較 與C組比較，K組在術后即刻，2、4、8 h的FPS-R評分明顯降低(均P<0.05),而在12、24 h與C組比較均無統計學差異(均P>0.05)；K組在術后即刻、2 h的Ramsay鎮靜評分明顯優于C組(均P<0.05),而在4、8、12、24 h無統計學差異(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒FPS-R及Ramsay評分比較 (分)

2.2 兩組患兒HR及MAP比較 與C組比較，K組在術后2、4、8、12、24 h的HR(次/min)、MAP(mmHg)明顯降低(均P<0.05),而在術后即刻與C組比較無統計學差異(P>0.05),見表3。

表3 兩組患兒HR及MAP比較

2.3 鎮痛藥追加次數 術后鎮痛藥的追加次數K組為(3.17±0.75)次，明顯少于C組的(4.93±0.83)次(P<0.01)。

2.4 兩組不良反應發生情況比較 兩組不良反應的發生率比較無統計學差異(χ2=0.432，P=0.61)，見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較 [例(%)]

3 討 論

DDH是小兒常見的一種先天性骨科疾病，治療多以手術矯形為主，包括Salter骨盆截骨、股骨近端短縮旋轉截骨術[1]。Salter截骨術操作相對簡單，治療效果好，但是其手術切口較大、出血較多，同時小兒神經系統發育相對不完全，較多的無髓神經纖維存在于其感覺傳導通路當中，與此同時因為小兒神經細胞具有較低的興奮性，而中樞神經系統對抑制疼痛下行傳導的控制能力較差，因此使得疼痛信號在小兒中樞內的傳導更加迅速，對疼痛的耐受性更差。而控制不良的術后疼痛不利于患兒的恢復，會引起嚴重的并發癥，甚至影響患兒后期的行為學及心理的發展。阿片類鎮痛藥物會產生一定副作用，因此應用具有局限性，在小兒術后鎮痛中的發展緩慢[2]，因此對于小兒術后的疼痛治療應更加重視。

我們應用亞麻醉劑量[0.3 mg/(kg·h)]的氯胺酮并不產生麻醉作用，此劑量范圍內主要產生鎮痛、調節中樞興奮性、痛敏反應及阿片類藥物的耐受性[6-7],同時具有神經保護作用[11]及有效抑制拔管期反應[12]。其結果顯示K組術后即刻,2、4、8 h的FPS-R評分明顯低于C組;同時K組術后即刻,2、4 h的Ramsay鎮靜評分明顯優于C組；K組術后鎮痛藥物的追加次數也明顯減少、術后4～24 h HR顯著減慢、MAP顯著降低。組織損傷時痛覺中樞出現長時間的痛覺敏化在一定程度上受到脊髓背角NMDA受體的調節[1]。氯胺酮是NMDA受體的非競爭性的特異性拮抗藥，可抑制選擇性NMDA受體激動劑誘發的神經元沖動，同時抑制C纖維傳入沖動誘發的神經元反應，進而抑制了興奮性突觸后電位的產生和傷害性刺激的傳入，因此其能抑制手術切口區域的痛覺敏化作用，降低感覺中樞對外周傷害性刺激的反應性，從而減輕疼痛。作為全麻藥物，氯胺酮可以穩定心臟功能，但又由于其促精神樣反應及其它中樞神經系統的反應而限制使用[13]。本研究結果顯示，術后鎮痛藥物的追加次數也明顯減少，說明術中持續輸注亞麻醉劑量的氯胺酮對術后患兒的急性疼痛控制是有益的。同時有研究發現，低劑量氯胺酮不僅能降低術后48 h內患者的疼痛，而且3個月后的疼痛感覺也明顯下降[14]。同時也有氯胺酮應用于小兒患者術后自控鎮痛(PCA)的相關報道[15]。另外，兩組的不良反應的發生率比較并沒有統計學差異，也說明術中持續輸注亞麻醉劑量的氯胺酮對患兒安全可靠。然而，本研究僅僅設計了一個劑量的氯胺酮進行分析，后續研究我們會針對不同劑量間的應用效果進行分析比較，從而豐富和完善氯胺酮應用于小兒術后鎮痛的臨床證據。

綜上所述，術中持續輸注亞麻醉劑量氯胺酮能顯著減輕先天性髖關節脫位行Salter骨盆截骨矯形手術患兒的術后疼痛，且不增加不良反應的發生率。