達芬奇機械人雙側腹股溝疝修補術臨床應用研究

徐建慶,樊偉偉,楊喜佳,周 亮

(西安高新醫院普外科,陜西 西安710075)

腹股溝疝是指發生在腹股溝區的腹外疝,是腹壁疝常見的疾病類型，嚴重影響到人們的正常生活和工作，腹股溝疝修補術是目前治療成人腹股溝疝的首選方法[1]，對于雙側腹股溝疝患者開放式無張力疝修補術手術操作較久、創傷較大，不利于患者術后恢復[2]。隨著微創技術及補片材料的發展，腹腔鏡技術已在腹股溝疝的治療方面得到很好的應用[3-4]，尤其對于雙側腹股溝疝患者不需要增加手術切口，創傷相對較小，術后疼痛較輕，已被越來越多的醫生及患者認可及接受。但是由于腹腔鏡自身具有靈活性低、自由度少、操作存在杠桿效應及反向縫合困難等缺點，反向分離、顯露及縫合仍是難點之一。近20年來高智能的達芬奇機械人腔鏡系統開始用于臨床，以其全新的微創理念及反向操作優勢成為繼開腹手術、腹腔鏡微創手術之后的第三代手術技術，目前已廣泛應用于普外科、泌尿外科、婦科、心胸外科等臨床外科治療[5-7]。國際上，達芬奇機械人腹股溝疝修補術開展相對較晚，直至2008年才開始有文獻報道[8]。我國于2010年上海復旦大學附屬華東醫院施行了國內首例達芬奇機械人腹股溝疝手術，但到目前為止達芬奇機械人在雙側腹股溝疝修補術的報道相對較少。現將我院2019年1月至2020年7月利用達芬奇系統完成雙側腹股溝疝修補術26例，并與同一時期我們開展的腹腔鏡雙側腹股溝疝修補術的30例患者臨床資料進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年7月西安高新醫院收治的56例男性雙側腹溝股疝患者，根據手術方式分為觀察組26例(達芬奇機械人腹股溝疝修補術)與對照組30例(腹腔鏡腹股溝疝修補術)，根據患者意愿簽定手術知情同意書。病例納入標準：①年齡22～75歲；②根據查體、B超或CT確診為雙側腹溝股疝；③心肺功能良好；④臨床資料信息完整；⑤依從性良好，知情同意，隨訪合作。排除標準：①年齡<22歲或>75歲；②嵌頓疝、絞窄疝；③合并心肺功能障礙、肝硬化腹腔積液、其他惡性腫瘤；④凝血功能障礙；⑤依從性差、隨訪不配合。兩組病例在年齡、性別、疝類型、病程及疝環直徑等各項指標上比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，均衡可比，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 術前準備 術前行血常規、肝、腎功、凝血四項、心電圖、心臟彩超、肺通氣功能等檢查，客觀評估手術風險，排除手術禁忌證。告知患者手術目的、意義及術中、術后可能存在的風險及并發癥，并簽署手術知情告知同意書。

1.3 手術方法 兩組手術均為副主任醫師及以上職稱術者完成，手術方式均為經腹腹膜前補片修補術。觀察組：手術設備為第三代達芬奇機器人系統，術前不常規留置尿管(前列腺增生患者術前留置導尿，術后第1天拔除尿管)，未使用抗生素，麻醉采用氣管內插管，麻醉成功后，患者頭低腳高位，手術醫師坐在操作主控臺，助手于患者臍孔上緣做12 mm切口，置入12 mm套管建立氣腹，置入達芬奇3D鏡頭，在直視下于兩側腹直肌外緣5 cm處分別置入8 mm機器入套管。1號臂連接于主操作孔，2號臂連接于副操作孔，分別置入雙極電凝及抓鉗，首先行腹部探查確定患者腹股溝疝的類型及疝環口大小，自內環口上方約2 cm處切開腹膜，內側至臍內側皺襞，外側至髂前上嵴處腹膜，分離進入腹膜前間隙，利用雙極電凝及抓鉗分離腹膜前間隙，疝囊的游離及補片的放置按腹股溝疝腹腔鏡手術的規范化操作指南操作[9]，手術使用15 cm×9 cm聚丙烯和聚乳酸復合自粘連補片(美敦力公司)，送入補片時需撤出觀察鏡，從觀察孔送入補片，縫合時注意將縫合針調為“魚鉤型”后從操作孔送入，整個過程需在全程直視下進行，用3-0可吸收線連續縫合關閉腹膜。對照組：術前常規不留置尿管(前列腺增生患者除外)，未使用抗生素。采用氣管插管全身麻醉，取頭低腳高位先于臍上緣建立人工氣腹，手術醫師站于患者兩側，助手站于頭側,按照三孔法行腹腔鏡疝修補術，臍上緣置入10 mm套管，平臍兩側腹直肌外緣各置入5 mm套管，維持氣腹壓 10～15 mmHg，首先觀察疝與腹壁下動脈關系，于內環口上緣 2～3 cm處，從臍內側襞弧形至髂前上棘切開腹膜，分離腹膜前間隙，上至弓狀下緣上2 cm，下至恥骨梳韌帶下2 cm，先后分離恥骨后間隙和腹股溝后間隙，充分顯露恥骨聯合和恥骨梳韌帶，將精索腹壁化。如疝囊較大或進入陰囊，將疝囊橫斷，遠端曠置。補片同樣采用聚丙烯和聚乳酸復合自粘連補片(美敦力公司)，大小為15 cm×9 cm，完整覆蓋整個恥骨肌孔，雙側的補片內側均超過恥骨聯合并重疊 1～1.5 cm，降低氣腹至≤10 mmHg，采用 3-0可吸收線連續縫合腹膜。

1.4 評價指標 手術總時間、手術操作時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后疼痛持續時間、住院時間、住院費用、尿潴留、切口感染、血清腫及術后慢性疼痛的發生情況，患者平均隨訪時間為(10.0±3.0)個月。

2 結 果

2.1 兩組手術指標比較 兩組手術均順利完成，術中無明顯失血。術后2～4 d出院,術后隨訪3～18個月，無復發患者。觀察組與對照組在術中出血、術后排氣時間、術后疼痛時間及住院時間數據比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。觀察組與對照組在住院費用數據比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組手術時間比較 兩組患者手術總時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。將兩組手術總時間按手術步驟分為術前準備時間(麻醉成功至戳卡置入)和手術操作時間(腹膜前間隙游離時間、疝囊分離時間、補片放置時間、腹膜縫合時間)，由于達芬奇機械人手術需要麻醉后安置及調整機械臂需要花費較多時間，且機械臂置入、固定需要時間，所以術前準備時間延長，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05);由于達芬奇機械人手術分離及縫合相對簡單，實際手術操作時間減少，兩組手術操作時間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表 3。

表3 兩組手術相關時間比較(min)

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組與對照組在術后總并發癥發生率方面比較差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后血清腫(7.7%)及慢性疼痛(7.7%)發生率較對照組(16.7%、20.0%)明顯下降(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討 論

目前臨床上達芬奇機械人手術系統除繼承了腹腔鏡手術微創的優點外，還具有高清的3D 成像系統及手術操作上多角度活動的機械臂，提高了手術的精確度及靈活性，拓展了手術人員的操作能力，在狹小空間內進行精細操作以及靈巧的縫合是達芬奇機械人手術系統獨有的優勢。

本研究顯示觀察組與對照組在手術總時間上比較差異無統計學意義，與蔣會勇等[10]報道的達芬奇系統修補腹股溝疝使手術時間明顯延長的結論相近。但將手術總時間分層后比較顯示兩組術前準備時間、手術實際操作時間比較差異有統計學意義，研究顯示雖然觀察組較對照組需要較多的術前準備時間安裝機械臂等一系列準備工作，但實際的手術操作時間明顯縮短。達芬奇機械人系統在整個手術操作中不但使術者具有良好的舒適性，而且其高清的 3D 術野，有利于腹膜前間隙的游離及精索血管、輸精管的顯露；靈活的機械臂反向操作使腹膜縫合變得簡單，縮短的操作時間，減少了手術創傷對機體所造成的應激。

血清腫是腹腔鏡腹股溝疝修補術后常見的并發癥，據文獻報道其發生率為0.5%～78%[11]，本研究顯示兩組術后并發癥發生率比較差異有統計學意義，觀察組血清腫(7.7%)的發生率較對照組(16.7%)明顯減少。對于腹腔鏡雙側腹股溝疝來說剝離面大，術后可出現創面滲液而造成血清腫或者陰囊積液；術中剝離層次缺乏3D 術野，導致剝離層次顯露欠佳，過度分離，導致術中及術后滲出增加。腹腔鏡腹股溝疝修補術術后血腫及血清腫為常見并發癥，大多經數次局部穿刺抽吸即可自愈，術中妥善止血、術后陰囊抬高及局部壓迫等有助于減少其發生[12]，本研究觀察組術后發生血清腫 2 例，未行穿刺，術后6～8周均吸收，對照組血清腫5例，1例行皮下穿刺抽吸后，術后6周吸收消退。在臨床上腹股溝疝修補術后慢性疼痛為其常見并發癥之一，依據國際疼痛研究組織規定，慢性疼痛指疼痛持續3個月以上[13]。如何減少腹股溝疝修補術后疝的復發是臨床醫務工作者長期以來關注的問題，從傳統的腹股溝疝單純修補術到腹股溝疝無張力修補術，再到腹腔鏡下補片整個肌恥骨孔的覆蓋；而且隨著補片材料的改進，越來越多的大孔輕質補片應用于臨床，術后疝復發率較輕明顯減低，但并未明顯改善術后慢性疼痛的發生率。術后慢性疼痛的發生率國內外報道有所不同，Dwyer等[14]報道術后慢性疼痛發生率可達10.0%～51.6%，其中影響日常生活和工作的為0.5%～6%。本研究顯示觀察組慢性疼痛的發生率(7.7%)較對照組(20.0%)明顯減少，研究認為由于腹股溝區的解剖結構層次較復雜、血管及神經多，達芬奇機械人手術系統可以通過其高清的3D 成像系統，使得解剖層次變得更加清晰，并能精確顯露及分離腹膜前間隙，避免過度分離腹橫筋膜致腹股溝區神經裸露或損傷，減少了術中對神經和血管的副損傷，使手術操作變得更加精準，從而減少術后慢性疼痛的發生。

雖然達芬奇機械人手術系統具有較多的優勢，在其本身也具有一定的局限性，比如觀察組較對照組在費用方面差距較大，使用費用及操作成本高，患者負擔困難；其次由于機器人的操作臺機械臂等體積巨大，安裝調試復雜，使醫生對工程師的依賴嚴重[15]，器械使用過程中缺乏力反饋等。但隨著技術及設備的不斷進步，社會經濟的不斷發展，醫療資源的不斷的下沉，以上缺陷將會被克服。

雖然研究顯示達芬奇機械人手術系統在雙側疝修補手術中的應用安全、有效，但本研究為小樣本、回顧性的研究，尚缺乏大宗的前瞻性隨機對照研究來評價其遠期效果；但隨著我們手術病例的不斷積累及手術技巧的不斷提高，我們將進一步開展前瞻性臨床隨機對照研究評估和論證其臨床應用價值。