動態血磷水平監測在中重度顱腦損傷患者預后評估中的應用價值

張 杰,黃衛東,曹 杰

(陜西省人民醫院神經外科,陜西 西安 710068)

隨著交通事故以及各類意外創傷發生率的增加，中重度顱腦損傷患者的數量較以往有了大幅增高，近些年盡管臨床醫療技術和救治手段有了不斷的完善和改進，但其致殘率和致死率仍居高不下[1]。有研究表明，電解質紊亂在顱腦損傷患者中較為常見，如較為常見的類型包括低鉀血癥、高鈉血癥或低鈉血癥，發生電解質紊亂的比例與病情嚴重程度與預后往往呈正相關[2-3]。然而，對于重癥患者日常生化指標監測，臨床醫師在血鉀、血鈉等電解質變化中足夠的重視，卻常忽視了血磷變化規律以及低磷血癥造成的潛在危害。新近的臨床研究顯示，在ICU接受治療的重癥患者中約有20%～55%可伴有低磷血癥，且低磷血癥組機械通氣時間、住ICU時間和28 d病死率均長或高于血磷正常組，并認為低磷血癥是ICU 28 d病死率的獨立危險因素[4]，然而遺憾的是納入的危重癥并未包括神經外科患者，血磷水平降低是否與神經外科危重癥患者預后轉歸有關聯的研究目前則鮮有報道。鑒于此，本研究旨在對中重度顱腦損傷患者的血磷水平進行動態觀測以評估此類患者的預后轉歸，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2017年4月至2019年4月我院收治的122例中重度顱腦損傷患者的臨床資料，病例納入標準：年齡>18歲，且均在傷后24 h內入院，并經頭顱CT或MRI檢查證實為顱腦損傷；格拉斯昏迷評分(GCS)≤12分。排除標準：多發傷、凝血功能障礙、既往有腦卒中病史、內分泌代謝性疾病、伴有嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙；甲狀旁腺功能亢進、軟骨病等影響血磷代謝的疾病；近期接受過雌激素、苯巴比妥等影響血磷代謝的藥物；采血前補充過磷劑的患者；臨床資料缺失、自動出院者。

1.2 治療方法 所有患者均接受了常規對癥綜合治療，主要為預防感染、呼吸循環支持、鎮靜鎮痛、糾正酸堿失衡、脫水降低顱內壓、營養支持等。患者均接受了去骨瓣減壓術治療，手術均為同一組醫師實施，術中對患者頭皮與骨膜進行逐層分離，待顱骨充分暴露后進行鉆孔，選取顴骨，開瓣游離后將骨瓣去除。當有硬膜下血腫時，應當切開予以減壓，并對腦膜外壞死組織與血腫進行充分清除。術后繼續脫水、止血、預防感染、營養腦神經和改善腦微循環等處理，并配合肢體功能鍛煉和高壓氧等綜合康復治療。

1.3 觀察指標 ①記錄納入患者的一般資料，主要包括性別、年齡、入院GCS評分、受傷原因、受傷至入院時間、合并腦挫裂比例、合并顱內血腫類型和比例；入院24 h內顱內壓(在顱內壓持續監測當中，間隔15 min記錄1次壓力值，取平均值)；記錄相關實驗室檢查指標[血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白、C反應蛋白(CRP)、血小板計數]。②記錄入院第1、3、7天的血清磷水平，血磷正常參考值為0.80～1.45 mmol/L，當其水平<0.80 mmol/L時則判定為低磷血癥。③所有患者均接受隨訪，采用格拉斯哥預后評分(GOS)對患者入院后3個月時的預后進行評估，該評分分為5個等級，1分(死亡)至5分(神經功能基本正常)，預后不良的評定標準為GOS評分≤3分[5]。

2 結 果

2.1 預后不良組和預后良好組一般資料比較 見表1。

表1 預后不良組和預后良好組一般資料比較

預后不良組入院GCS評分、血清白蛋白水平明顯低于預后良好組，入院24 h內顱內壓、血肌酐、CRP均高于預后良好組，差異具有統計學意義(均P<0.05)。預后不良組入院第3、7天的血磷水平顯著低于預后良好組，低磷血癥發生率高于預后良好組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。兩組入院第1天的血磷狀況比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組其余指標比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

2.2 中重度顱腦損傷患者預后不良的Logistic回歸分析 以患者預后結局為因變量(賦值方法：預后不良=1，預后良好=0)，以表1中兩組比較差異有統計學意義的指標為自變量，經過Logistic回歸分析提示入院第3天、第7天的低磷血癥是中重度顱腦損傷患者預后不良的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 中重度顱腦損傷患者預后不良的Logistic回歸分析

2.3 血清磷水平預測中重度顱腦損傷患者預后不良的ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示，入院第3、7天的血清磷水平預測患者預后不良的AUC分別為0.702和0.811，入院第7天預測的AUC明顯高于入院第3天，差異有統計學意義(Z=3.617，P<0.001)。預測的最佳診斷值分別為0.91 mmol/L和0.79 mmol/L。見表3(圖1)。

圖1 血清磷水平預測中重度顱腦損傷患者預后不良ROC曲線

表3 血清磷水平預測中重度顱腦損傷患者預后不良的ROC曲線分析

3 討 論

本研究結果顯示，預后不良組入院第1天的血清磷水平低于預后良好組，低磷血癥發生率略高于預后良好組，但比較并未有統計學差異，然而預后不良組入院第3、7天的血磷水平顯著低于預后良好組，且低磷血癥發生率明顯高于預后不良組。提示了在入院后動態的血磷水平的變化與患者預后轉歸情況密切相關。另外本研究結果初步發現，預后良好組在入院后血磷水平下降，但入院第3天至第7天開始回升，而預后不良組則有不斷下降的趨勢，兩者也間接提示了血磷未能得到恢復，低磷血癥未能及時糾正，患者預后不良的風險則加大。為進一步驗證低磷血癥與預后不良的關系，本研究進行了Logistic回歸分析顯示，入院第3、7天的低磷血癥是中重度顱腦損傷患者預后不良的獨立危險因素。為評價血磷狀況對此類預后不良的預測價值，筆者繪制了ROC曲線，結果顯示入院第3天、第7天的預測AUC均大于0.7，提示了兩者預測價值良好，具有臨床參考意義。此外，入院第7天的AUC高于入院第3天，且差異有統計學意義，則提示了入院第7天的血磷水平對患者預后不良的預測價值更高，在評估預后轉歸方面的優勢明顯。

既往的臨床報道顯示，顱腦損傷患者電解質紊亂十分常見，尤其在中重度患者中發生率較高，在最常發生的類型中，鈉離子紊亂發生率為40.7%(低鈉血癥和高鈉血癥分別為19.5%和21.2%)，低鉀血癥為44.1%，且在傷后第1天即可發生[6]。既往臨床將注意力主要集中的血鈉、血鉀等的變化，對血磷的監測并未得到足夠的重視。此外，輕中度低磷血癥的病人并未表現出明顯的臨床癥狀，即使有癥狀也容易被其他臨床臨床癥狀所掩蓋，因此常被臨床所忽視。本研究結果顯示在納入的122例患者中，入院第1、3、7天的低磷血癥發生分別為12.50%、22.32%、21.43%，略低于其他報道的ICU重癥患者發生率[4]，可能原因與納入的病種與病情嚴重程度不同有關。在正常的生理狀況下，血磷的動態平衡受到胃腸道的吸收、腎臟排泄與腎小管重吸收的支配[7]。顱腦損傷患者發生低磷血癥的機制推測有以下幾點：①顱腦損傷后，腦水腫和顱內壓增高導致下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)與交感神經興奮，患者處于應激狀態，應激反應可損傷胃腸黏膜屏障，甚至發生應激性潰瘍，患者胃腸功能紊亂進而影響磷的消化吸收[8]；②中重度顱腦損傷患者屬于重癥，早期禁食亦能影響營養物質攝入量；③在治療過程中使用的甘露醇或呋塞米等利尿劑或脫水劑，導致尿液排泄磷增多[9]；④若顱腦損傷患者伴有呼吸性酸中毒，則能增強腎小管的酸化效應，促進了磷酸鹽的排去；⑤在靜脈補液或營養支持時，輸注的氨基酸和葡糖糖可促進細胞外磷離子向細胞內跨膜轉移，以致磷離子在細胞內外重新分布，最終引起低磷血癥[10]。

生理學研究表明，磷是人體最常見的元素之一，在調節酶促反應、能量代謝、維持細胞結構和功能、維持機體酸堿平衡，參與信號傳導等方面發揮了重要作用。低磷血癥可通過影響心血管系統，呼吸系統，神經系統等對患者預后造成不利影響。本研究血磷水平降低及低磷血癥對顱腦損傷患者預后不良的可能機制推測有：①有研究表明，磷離子不足或缺乏可導致紅細胞內2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)的合成受阻，導致氧離曲線左移和氧釋放障礙，引起細胞內ATP與能量代謝障礙，造成機體缺氧或呼吸困難，嚴重者可誘發呼吸功能衰竭[11-12]；細胞能量代謝障礙和缺氧則能加重腦水腫，不利于腦神經細胞的損傷修復[13-14]。②磷不足或缺乏還能抑制白細胞吞噬能力，抑制T淋巴細胞的功能，導致細胞免疫功能紊亂[15]；而T淋巴細胞紊亂則能進一步削弱機體防御能力，加速炎癥級聯式擴大，不利于顱腦損傷患者神經功能康復[16]。

綜上所述，低磷血癥在中重度顱腦損傷患者中發生率較高，可能是其預后不良的獨立危險因素，臨床應當動態監測血磷水平以早期評估患者預后轉歸情況。但本研究存在一定局限性，本研究為回顧性研究，并未前瞻性的隊列研究；此外，本研究屬于單中心研究，且納入病例數目偏少，存在選擇性偏倚。還需要今后做大樣本的前瞻性研究以證實本研究結論。