電流感覺閾值測定對糖尿病不同證型診斷的應用價值

★ 熊英瓊 王志平 柴文 程紹民（.江西省人民醫院神經內科 南昌 0006；2.南昌大學附屬第一醫院神經內科 南昌 0004；.江西中醫藥大學 南昌 0004）

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常見、最復雜的慢性并發癥之一。DPN起病隱匿，是一種特異性軸突變性病變，其病理改變主要表現為周圍神經脫髓鞘和（或）軸索變性、軸突消失，特別是神經末梢，并且伴隨有軸突背側死亡。對于周圍神經功能的檢測方法目前常用神經傳導速度（SCV）檢測［1］，優點是可以比較直觀地評價損傷范圍和程度，但是SCV評估偏向于有髓鞘的大神經纖維功能狀態，對鑒別小神經纖維病變及無髓鞘的神經纖維病變不敏感。電流感覺閾值（current perception threshold ，CPT）測定是近年用于糖尿病周圍神經病變評估的一種新方法，能在一次檢測程序內測定三種主要感覺神經纖維亞型（2000 HZ-粗有髓鞘、250 HZ-細有髓鞘和5HZ-無髓鞘覺神經纖維）的傳導和功能完整性，是目前唯一能評估神經束中90 %以上感覺神經纖維的電診斷方法。

糖尿病，在中醫學又稱消渴病，歷代醫家對其分型各有不同，大多是以患者的臨床癥狀為主要根據，具有主觀性和模糊性，不夠準確。如果能結合現代醫學的輔助檢查，作為辨證診斷的客觀參考依據，對于提高該病的中醫辨證診斷，具有重要的臨床意義。本研究選取臨床較為常見的津傷燥熱、陰精虧虛、氣陰兩虛三種證型，通過CPT測定周圍神經病變神經纖維的受損情況，分析其在中醫不同證型中的異常率，從而探討該檢測在糖尿病不同證型診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2015年7月—2016年7月江西省人民醫院內分泌科及神經內科門診和住院部病人。按照消渴病中醫分型評分表，分為津傷燥熱型、陰精不足型、氣陰兩虛型三組，每組50例病人，病程1～30年，平均（18.5±6.8）年，組間性別、年齡無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 糖尿病西醫診斷符合1999年WHO糖尿病診斷標準［2］靜脈全血空腹血糖≥6.1 mmol/L，餐后兩小時血糖≥10.0 mmol/L為2型糖尿??；中醫消渴病診斷及分型符合《中醫診斷學》、《中醫內科學》相關標準［3］。根據消渴病證候分型量表進行評分，評分≥10分以上判斷為對應證型。

1.3 排除標準 （1）自身免疫性疾?。ㄏ到y性紅斑狼瘡、干燥綜合征、結節病、血管炎等）；副腫瘤性周圍神經?。桓腥鞠嚓P病（吉蘭-巴雷Guillain-Barre綜合征、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、麻疹病毒（MV）、帶狀皰疹、細菌、真菌、阮病毒感染等）；遺傳相關性疾?。易逍缘矸蹣幼冃浴⒎ú祭锊〉龋淮x性疾病（高脂血癥、甲狀腺功能異常、維生素缺乏等；（2）有長期大量飲酒史及有毒物質接觸史，曾服用可引起周圍神經病的藥物，如異煙肼、痢特靈等；（3）肝腎功能異常者，有腦血管疾病、頸腰椎疾病、外傷患者；（4）不能配合檢查的患者，如伴有認知障礙、言語理解困難者、肢體不能自主活動者；（5）檢查部位皮膚破潰者。

2 檢查方法

2.1 神經傳導速度檢查（SCV） 檢查要求環境安靜舒適，檢查前告知病人操作方法及可能出現的不適，明確病人完全理解后開始進行檢測。機器使用丹麥Dantee公司生產的Keypoint肌電圖/誘發電位，采用表面電極作為記錄電極及參考電極，近端刺激遠端接收，分別測定每例受試者雙下肢腓總神經及脛神經運動神經傳導速度（moter nerve conduction velocity，MSCV）和感覺神經傳導速度（sensory nerveconduction velocity，SSCV）。檢查部位選擇腓淺神經進行檢測，SCV異常標準為遠端潛伏期延長、波幅降低或者神經傳導速度減慢2個標準差以上。

2.2 電流感覺閾值測定（CPT） 檢查要求環境安靜舒適，光線、溫度適宜，保持受試者皮膚干燥溫暖。機器使用美國產Neurometer?CPT檢測儀，采用無痛和標準化的自動雙盲全自動測試模式，測試每個部位需要3～5 min，告知病人操作方法，取得病人配合。選擇測試雙側脛骨外髁后下部（腓腸神經支配區）、大趾（腓淺神經支配區）2 000 Hz、250 Hz、5 Hz時的電流感覺閾值。檢查部位選擇足大指端進行檢測，CPT異常標準為測量結果高于正常對照值或數據未測出，電腦數據庫會根據測試部位及年齡自動分析給出結果，分類標準為：0測試無異常，1輕微感覺功能障礙，2極輕度感覺功能障礙，3非常輕度感覺功能障礙，4輕度感覺功能障礙，5輕度感覺過敏，6中度感覺過敏，7輕度感覺減退，8中度感覺減退，9重度感覺減退，10～12極重度感覺減退/感覺缺失。

2.3 統計方法 采用SPSS 17.0統計軟件分析。計量資料用均數±標準差表示，組間采用t檢驗；計數資料以百分比表示，異常率采用χ2檢驗，P＜0.05統計具有差異性。

3 結果

3.1 1 150例患者CPT檢查和SCV檢查異常率比較 結果表明，150例患者中CPT檢查正常患者有46例，異常患者104例，異常率為69.33 %；SCV檢查正?；颊?6例，異常患者54例，異常率為36.00 %。兩組相比較差異具有統計學意義。

表1 150例患者CPT檢查和SCV檢查異常率比較

3.2 50例津傷燥熱型患者中CPT檢查和SCV檢查異常率比較 結果表明，50例津傷燥熱型患者中CPT檢查正?；颊哂?1例，異常患者29例，異常率為58.00 %；SCV檢查正常患者38例，異?；颊?2例，異常率為36.00 %。兩組比較差異具有統計學意義。

表2 津傷燥熱型患者CPT檢查和SCV檢查異常率比較

3.3 50陰精不足型患者中CPT檢查和SCV檢查異常率比較 結果表明，50例陰精不足患者中CPT檢查正常患者有15例，異?；颊?5例，異常率為70.00 %；SCV檢查正?；颊?2例，異常患者18例，異常率為36.00 %。兩組比較差異具有統計學意義。

表3 陰精不足型患者CPT檢查和SCV檢查異常率比較

3.4 50例氣陰兩虛型患者中CPT檢查和SCV檢查異常率比較 結果表明，50例氣陰兩虛患者中CPT檢查正?；颊哂?0例，異?；颊?0例，異常率為80.00 %；SCV檢查正?；颊?6例，異?；颊?4例，異常率為48.00 %。兩組比較差異具有統計學意義。

表4 氣陰兩虛型患者CPT檢查和SCV檢查異常率比較

3.5 三組間異常率比較 津傷燥熱型和陰精不足型、陰精不足型和氣陰兩虛型兩組間CPT及SCV異常率比較，無統計學意義。津傷燥熱型和氣陰兩虛型的CPT及SCV異常率比較有統計學意義。

表5 三個組間CPT檢查和SCV檢查異常率比較

4 討論

糖尿病周圍神經病變的流行病學調查顯示，早期并沒有明顯臨床癥狀，只通過空腹血糖或者隨機血糖監測，漏診率可達80.50 %，導致不能及時診斷和治療，很大程度增加了并發癥的發生概率［4］。以往，由于認識不足，我國糖尿病周圍神經病變的綜合發病率僅為5 %，隨著對其認識的提高和檢查手段的更新，目前我國糖尿病周圍神經病變檢出率已經高達50 %以上［5］。

作為臨床常見的慢性疾病，《實用中醫內科學》將消渴?。ㄌ悄虿。┒x為 “消渴是指因稟賦不足、飲食失節、情志失調及勞欲過度等導致肺、胃（脾）、腎功能失調，出現陰虛燥熱，久則氣陰、氣陰兩虛或兼血瘀所引起的以多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿有甜味為特征的病證”［6］。中醫學對消渴病的并發癥早有記載，如隋代巢元方在《諸病源候論·消渴候》描述“其病多發癰疽，或發水疾”，劉完素在《三消論》中指出：“夫消渴者，多變聾盲目疾、瘡癰痊癢之類?！薄妒備洝分幸噍d有“消渴病久不愈，多為水腫癰疽之病”，《證治要訣·消渴》中還提及“三消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢如風疾”等證［7］。與周圍神經病變相關概念，當屬絡病。其病因病機來源于瘀血和濕邪，《血證論》［8］云：“瘀血在里則口渴。所以然者，血與氣本不離，內有淤血，故氣不得通，不能載水津上升，是以為渴，名曰血渴，瘀去則不渴矣”。闡釋到疾病后期，因氣不行血，血液瘀滯，導致筋脈失養出現麻木、皮膚干燥等。此外，過食肥甘厚味，使痰、濕、毒等病理產物聚集，進一步瘀阻脈絡，氣血不暢，致經脈失養。不論古今，多數醫家都認為糖尿病較易出現包括經脈失養（周圍神經病變）在內的多種并發癥，如氣陰兩虛理論［9］，津傷燥熱導致瘀血阻滯［10］，水停血瘀理論［11］，陰虛為本理論［12］等等。綜合以上各位醫家觀點，提示其發病根本是燥熱導致津傷，漸致陰虛，進一步導致氣陰兩虛、陰陽兩虛。針對這一病機，治療原則以養陰補血為主，具體可用黃芪六一湯、四物湯等合方化裁，采用中西醫結合治療糖尿病并發癥，對于改善神經傳導速度取得了較好療效［13］。

本研究通過觀察SCV和CPT檢查在糖尿病不同證型中的應用，提示兩種檢查對于發現糖尿病周圍神經病變具有一致性，其中CPT檢查較SCV檢查在津傷燥熱、陰精虧損、氣陰兩虛三個證型中發現周圍神經病變有效率更高，同時顯示對津傷燥熱型和氣陰兩虛型的鑒別作用更大。這一結果，與中醫認為本病發展多從津傷燥熱逐漸向氣陰兩虛發展相對應，從而提示CPT檢查可以早期診斷糖尿病周圍神經病變。將現代醫學的檢查手段引入到傳統醫學中，提供客觀數據，不僅可以早期發現糖尿病周圍神經病變，還有助于提高中醫辨證分型的準確性，同時還可以對周圍神經病變用藥后復查，從而評判療效。而且該檢查操作簡單，檢查場所要求低，價格實惠，非常適宜于在基層醫院推廣，作為該類病變的初篩手段。