血液透析聯合血液灌流對維持性血液透析患者甲狀旁腺激素清除的應用研究

尿毒癥患者腎小球濾過率降低，低血鈣、低血鎂、高血磷和維生素D不足等因素[1]，刺激甲狀旁腺增生、肥大，分泌過多的甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）[2]，初始代償性維持血鈣、磷正常。但隨病程進展，過度升高的甲狀旁腺激素產生了一系列的危害，如骨關節疼痛畸形、頑固性皮膚瘙癢、精神萎靡、食欲不振、肌肉軟弱無力、心血管轉移性鈣化事件等[3-4]。目前血液透析仍是尿毒癥患者的主要腎臟替代治療方法，血液透析是指將患者血液引出體外，經過透析器的半透膜（血液和透析液間放置的一個透析膜）[5]，通過彌散、對流、超濾的方式清除體內多余的溶質與水分，并向體內補充不足溶質的方法，其中溶質的分子量大小及分子是否高速率運動影響著通過半透膜的轉運速率，轉運速率與分子量呈負相關，與分子速率運動呈正相關。大分子物質分子量大，運動速率低，故通過半透膜孔的速率慢，清除率低[6]。血液灌流不同的是通過樹脂或碳顆粒吸附大分子物質從而清除有毒物質及代謝廢物，血液透析與血液灌流聯合治療正是利用了彌散、對流和吸附原理，不僅對中小分子毒素清除率高，對甲狀旁腺激素、蛋白結合類毒素等大分子物質清除率也高，從而保證患者的療效及預后情況[7-8]。本中心選取28例患者采用血液透析聯合血液灌流治療維持性血液透析患者異常升高的甲狀旁腺激素水平，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年6月在本院行維持性血液透析且合并有甲狀旁腺激素升高的28例患者，依照抽簽法隨機分為對照組和觀察組各14例，對照組中，男性8例，女性6例，平均年齡（54.92±13.91）歲，平均透析月齡（30.14±11.66）月；原發病為慢性腎小球腎炎9例、糖尿病腎病1例、高血壓腎病2例、梗阻性腎病1例，1例原發病不詳。觀察組中，男性10例，女性4例，平均年齡（55.34±14.41）歲，平均透析月齡（23.85±10.52）月，原發病為慢性腎小球腎炎8例、糖尿病腎病3例、高血壓腎病1例、尿酸性腎病1例、梗阻性腎病1例。兩組年齡、透析齡、原發病等一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會研究通過，且患者知曉并同意本研究。

1.2 納入標準

（1）維持性血液透析患者合并甲狀旁腺激素異常升高（PTH＞300 pg/mL）；（2）伴有不同程度的皮膚瘙癢、骨痛、骨畸形、肌肉乏力等臨床癥狀；（3）無嚴重營養不良、惡性腫瘤、嚴重精神疾患等疾病；（4）無嚴重出血傾向、休克等相對治療禁忌證。

1.3 治療方法

對照組和觀察組均采用美國百特金寶AK96透析機及Polyflux14L低通透析器進行治療，透析液均采用天津海諾德醫用透析液，鈣濃度為1.5 mmol/L。兩組單次治療時間均為4 h，仍繼續糾正貧血，控制血壓、血糖、尿酸，控制血鈣、血磷及低鉀低磷飲食、控水等常規治療。對照組采用每周3次的單純血液透析治療。觀察組采用每周2次血液透析治療及每周1次血液透析聯合血液灌流治療，分別治療3個月。對照組4 h全部行單純性血液透析，觀察組前2小時行單純血液透析、后2 h串聯血液灌流器治療，灌流器采用廣東珠海健帆生物HA130一次性樹脂灌流器。將100 mg肝素鈉注入灌流器內保存液中，并將灌流器上、下180度緩慢反轉10次，約30 s，然后靜置30 min待用。待血液透析進行2 h后將灌流器固定在AK96透析機的支架上（與患者心臟同一水平），2 000 mL生理鹽水充分預沖并排出罐內及管路空氣，最后接上動脈端管路開始串聯治療，繼續治療2 h后灌流器樹脂顆粒膨脹至吸附能力達到飽和狀態，總和4 h的治療結束[9]。兩組均采用全身肝素化抗凝（低分子肝素鈉注射液60～80 U/kg），血流量200～250 mL/min。

1.4 觀察指標

觀察組和對照組分別于開始治療前及治療三個月后測定甲狀旁腺激素水平，檢測方法均采用放射免疫法[10]。有效：甲狀旁腺激素較治療前下降明顯，差異具有統計學意義；無效：甲狀旁腺激素水平下降不明顯，差異無統計學意義。并詢問兩組患者臨床癥狀改善情況。

1.5 統計學分析

對所收集的患者年齡、透析齡、治療前后甲狀旁腺激素數值等數據資料采用統計學軟件SPSS 17.0統計軟件數據包進行分析，計量資料采用（±s）進行表示，采用t檢驗，計數資料表示為（n，%），采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組和對照組治療前PTH值對比差異無統計學意義（P＞0.05），經3個月治療后觀察組PTH下降明顯，對照組PTH下降不明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），具體數值如表1。

3 討論

隨著透析技術的進步和廣泛應用，透析患者存活期越來越長，繼發性甲狀旁腺功能亢進癥等并發癥患病率也越來越高，不僅產生了腎性骨營養不良、骨痛、肌力減弱、肌萎縮、皮膚瘙癢等癥狀，還產生了神經、血液系統等損害及心肌和傳導系統鈣化、心功能障礙和心律失常一系列心血管系統并發癥[11]，為減輕患者此類并發癥，提高患者生活質量及生存率，在過去的十幾年里，這一領域的基礎研究和臨床診治都備受重視，各項研發不斷創新。

表1 兩組血清PTH水平對比（pg/mL，±s）

表1 兩組血清PTH水平對比（pg/mL，±s）

注：觀察組治療后與治療前對比*P＜0.01

組別 治療前 治療3個月后觀察組（n=28） 662.83±288.87* 246.70±181.18*對照組（n=28） 753.14±354.17 703.85±381.90 t值 2.931 10.362 P值 0.482 0.000

本研究通過數據分析表明，單純性的血液透析并不能顯著降低維持性血液透析患者體內異常升高的甲狀旁腺激素水平，而每周2次單純血液透析結合每周1次血液透析聯合血液灌流則能夠顯著降低患者體內異常升高的甲狀旁腺激素水平，治療前后差異具有統計學意義（P＜0.01），而通過降低患者體內的甲狀旁腺激素水平，從而減輕患者的臨床并發癥，改善生活質量，提高生存率[12]。

綜上所述，維持性血液透析患者合并甲狀旁腺激素水平異常升高時，可以考慮使用血液透析聯合血液灌流清除患者體內異常分泌的甲狀旁腺激素，從而降低患者的甲狀旁腺激素水平，減輕相關臨床癥狀，改善患者生存質量、提高生存率，該方法具有實踐意義。