非胃腸道手術患者術后早期口渴的調查分析

近年來，加速康復外科理念的提出及實施使得麻醉醫師更多地參與到患者的圍術期管理中，如何能最大程度優化患者的臨床路徑，減少術后并發癥的發生、提高患者的術后舒適度及滿意度亦是麻醉醫生需要關注的范疇[1]。口渴是一種激起人飲水欲望的主觀感受，也是體液平衡調節機制的重要組成部分[2]。手術患者，由于術前及術后早期禁食水、圍術期特殊藥物的使用、手術帶來的顯性及非顯性液體丟失，及心理因素影響容易出現術后口渴的現象。然而，目前術后口渴并未納入術后并發癥的范疇，亦未引起醫務人員的足夠重視。但口渴確為患者帶來了極為不愉快的體驗，降低了患者的舒適度及滿意度，甚至在部分患者會引起躁動、譫妄、失眠，一定程度上阻礙了患者術后加速康復[3]。有研究[4]顯示，在心臟瓣膜病患者的術后口渴發生率高達100%，但是在其他類型手術的發生率尚未見報道。本研究擬調查本院非胃腸道手術患者術后口渴的發生情況，探討目前的臨床路徑是否存在優化的空間，為進行早期干預術后口渴的必要性提供數據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月10日—2019年10月30日之間本院第二住院部行擇期手術的患者作為調查總體。納入標準為：年齡≥18歲，接受非胃腸道手術的患者；排除標準為：因視聽力障礙、語言障礙或其他神經系統或精神疾病導致的無法正常溝通交流的患者，受教育年限小于3年的患者，術后進入ICU的患者。本研究共納入119例患者。其中骨科手術13例，泌尿科手術66例，乳腺甲狀腺手術22例，胸科手術12例，神經外科及其他科手術6例。參與調查患者的其他術前及術中情況見表1。

表1 受訪者的一般資料（n=119）

1.2 麻醉管理

術前一日晚22：00之后禁食水，術日非首臺手術給予500～1 000 mL靜脈補液。不使用抗膽堿藥物作為術前藥，術中由責任麻醉醫生決定液體治療方案，術畢常規用新斯的明及阿托品合劑進行肌松拮抗，達到拔管指征后拔出氣管導管送入麻醉恢復室（postanesthesia care unit，PACU）繼續觀察。在PACU恢復滿1 h后，且達到出室指標后送回病房。無特殊情況下，患者術后6 h后可以飲水，如外科醫師有特殊要求則以外科通知時間為準。術后第一天上午由研究人員負責術后隨訪。

1.3 資料收集

在手術前，由研究人員詢問患者的末次飲水時間并記錄。通過查閱術前醫囑系統，收集以下資料：年齡、身高、體質量、術前是否進行腸道準備及術日當天術前補液量。

在PACU內，通過查閱麻醉記錄單，記錄患者的手術開始時間和結束時間，結合術前末次飲水時間，計算術前禁水時長（末次飲水時間至手術開始時間）及術畢禁水時長（末次飲水時間至手術結束時間），同時記錄術中正平衡的液體量（總入量減總出量）。在術后1 h時，通過詢問患者，收集以下指標：口渴程度（以VAS量表評估，0=完全不渴，100=非常渴且難以忍受）[5-6]，并以此將口渴程度分為重度口渴（70～100分）、中度口渴（40～69分）、輕度口渴或不渴（0～39分）三個等級，同時記錄患者對喝水的主觀意愿分級（四個等級：非常愿意、比較愿意、無所謂、不愿意）。

術后第一日，由研究人員進行術后隨訪，通過詢問患者，收集并記錄以下指標：患者對術后6 h內禁止飲水的主觀體驗分級（三個等級：很痛苦、比較痛苦、尚可接受）、術后6 h內口渴最高程度的VAS評分、術后當日的主觀舒適度（以VAS量表評估，0=極度不舒適，100=非常舒適）。此外，詢問患者術后6 h內禁止飲水在多大程度上影響術后當日的舒適度（以百分制計），同時詢問患者在術后當日是否存在口渴、疼痛、不能下床活動、惡心嘔吐、睡眠困難、包括尿管刺激在內的其他不適等不良事件，并根據各不良事件對自己造成的不舒適程度進行排序。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統計描述。計數資料以（n，%）表示；正態分布的計量資料以（±s）表示，非正態分布的計量資料以中位數（四分位間距）表示。

2 結果

2.1 術后1 h時患者的口渴情況

術后1 h時，有72.3%的患者均出現中重度口渴的現象，具體的口渴程度分級見表2，其中具有主觀飲水意愿的患者比例為63.9%。

2.2 術后6 h時患者的口渴情況

術后6 h時，患者術后中重度口渴的比例增至89.1%（表2）。同時本研究還調查了其他五種常見的術后不良事件的發生情況，即術后當日的疼痛、不能下床活動、惡心嘔吐、睡眠困難、包括尿管刺激在內的其他不適。筆者發現，術后口渴的發生比例（96.6%）甚至高于術后疼痛（71.4%），且術后口渴位居患者不適原因首位的比例（29.6%）亦高于術后疼痛（27.1%）（表3）。

2.3 術后當日患者的主觀體驗及舒適度

患者對于“術后6h內禁止飲水”這一規定的主觀體驗是，有46.2%的患者表示“痛苦”，口渴程度VAS中位數超過75分。盡管另外53.8%的患者對這一規定做出了“尚可接受”的評定，但其VAS口渴評分的中位數亦較高（表4）。

表2 患者術后的口渴程度分級 [例（%）]（n=119）

表3 術后6 h內常見不良事件的發生比例及其占患者不舒適原因首位的比例 [例（%）]（n=119）

表4 患者對“術后6 h內禁止飲水”的主觀體驗分級

接受調查的患者術后當日的中位舒適度評分為70分，且自訴“術后6 h內禁止飲水”在中位比例為25%的程度上影響其在術后當日的舒適度。

3 討論

通過本調查發現，術后中重度口渴在術后1h的發生比例高達72.3%，且口渴程度因為“術后6 h內禁止飲水”這一規定而逐漸加重。在術后6 h時，中重度口渴的發生比例增至89.1%，這一比例甚至高于術后疼痛。其中46.2%的患者對此表示“痛苦”。更重要的是，在常見的六種術后不良事件中，口渴超越疼痛成為影響患者術后不適的首位原因。這提示醫務人員一定要重視術后口渴這一不良事件。

本研究中，術后中重度口渴發生的比例非常高，可能與本院目前圍術期外科患者的臨床處理路徑不夠優化有關。由此筆者反思，第一，盡管最新ASA指南推薦，對無禁忌證的擇期手術患者，術前2 h可以飲用清飲料[7]，且研究表明術前2 h飲用碳水化合物，能顯著改善患者的術后舒適度[8]。但是本調查中，患者仍然被要求術日前一晚22：00后禁食水。第二，盡管本調查入選的患者都是非胃腸道手術的患者，但術前進行腸道準備的比例仍有72.3%，由此筆者呼吁外科醫生應當重新審視腸道準備的必要性[9-10]，尤其對于非胃腸道手術的患者[11]。在目前加速康復理念下，即使對于部分腸道手術，亦不需術前常規腸道準備[1]。第三，對于非胃腸道手術，“術后6 h內禁止飲水”的這一臨床常規，盡管其與當下多數專家共識推薦意見一致[12-13]，但確實在很大程度上加劇了患者術后的口渴程度。值得提出的是，目前已有部分共識對此項規定提出質疑，并認為麻醉蘇醒完善即可進水[14-15]。

本研究有以下局限性，首先，本研究的第二次術后隨訪是在術后第一天上午開始的，所以對患者術后6 h的資料收集可能存在回憶偏倚。其次，由于部門分散及人力資源有限，本研究未能涵蓋位于其他院區的婦產科手術患者。

術后疼痛及術后惡心嘔吐作為不良事件，目前已得到外科醫生及麻醉醫生的充分關注，但是對于術后口渴的普遍性、嚴重程度及其不良影響的認識仍有不足。本研究以橫斷面調查的形式，通過分析口渴的發生率及嚴重程度分級，旨在引起醫務人員對于術后口渴這一不良事件的充分認識，以便進一步改進醫療常規，倡導在保證安全的前提下對術后口渴進行早期干預。

盡管術后恢復飲水的具體時機仍未確定，但延續陳舊的“術后6 h內禁止飲水”確實增加了患者的痛苦，有悖于目前倡導的加速康復理念。有學者[2]建立了有關術后即刻口渴管理的臨床路徑，該路徑下，當患者意識清楚、恢復保護性吞咽及咳嗽反射、無惡心嘔吐時就可以開始進行緩解口渴的措施。但這一臨床路徑的安全性尚未得到前瞻性研究的驗證，是未來研究的方向。