剖宮產術中子宮肌瘤剔除的可行性分析

趙艷

（太原市第二人民醫院，山西 太原）

0 引言

子宮肌瘤是育齡期女性最常見的良性腫瘤，肌瘤由平滑肌組織及結締組織組成。肌瘤可以使育齡期婦女的月經量增加，絕經年齡延后，肌瘤生長位置不同可以影響婦女排尿及大小便等情況，嚴重影響生活質量，孕期子宮肌瘤的類型及大小對妊娠結局及分娩方式均有較大的影響，近年來二胎分娩率增多，產婦高齡化，通過孕期特別是孕早期B超診斷，使妊娠合并子宮肌瘤更早地診斷，已成為產科常見的合并癥之一[1-2]。盡管在診斷較容易，但是，在妊娠合并肌瘤的治療并不容易，且當肌瘤位置影響分娩方式的時候，給臨床帶來較多的困擾，且是否在剖宮產術中行子宮肌瘤剔除術仍無定論。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2018～2019 年妊娠合并子宮肌瘤60 例，年齡23～41 歲，平均37 歲，所有孕婦均為孕早期超聲提示有子宮肌瘤，且前次分娩均為剖宮產分娩，本次分娩均經剖宮產分娩，其中漿膜下肌瘤8 例、肌壁間肌瘤49 例、漿膜合并肌壁間肌瘤3 例，肌瘤大小：直徑1～5 cm，入院剖宮產時平均孕周為（39±2）周。將所有患者分成兩組，術中行子宮肌瘤剔除術病例共28 例為觀察組，未行子宮肌瘤剔除術32 例為對照組，兩組患者臨床資料比較，差異較小，P＞0.05，具備可行性。

1.2 手術情況

所有孕婦均行子宮下段剖宮產術，麻醉方式采用腰硬聯合麻醉，術前行B 超明確子宮肌瘤大小、位置、類型，備血，術中先行剖宮產術，取出胎兒后，縫合子宮，確保子宮收縮良好，若肌瘤位置位于前壁下段，切開盡量避開肌瘤位置，縫合子宮后，根據肌瘤位置及大小決定是否行子宮肌瘤剔除，所有患者胎兒娩出后均給予縮宮素10 IU 靜脈點滴，10 IU 宮體注射，決定剔除病例給予肌瘤周圍縮宮素10 IU 注射，待子宮收縮最強時行肌瘤剔除，切開肌瘤表面包膜，游離周圍組織至肌瘤邊界清晰，左手持艾麗斯鉗鉗夾肌瘤，右手拇指食指擠壓肌瘤基底部，待肌瘤娩出，縫合肌瘤基底部，較小肌瘤用電刀中間切開破壞，確認無出血，關腹。術后所有病例均常規給予縮宮素10 IU 肌肉注射，共3 d，28 例術中未行子宮肌瘤剔除術的孕婦為對照組，32 例術中行子宮肌瘤剔除術的孕婦為觀察組。

1.3 觀察指標

觀察兩組術中出血量、手術時間及住院時間、產褥感染率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

表1 兩組患者數據比較（±s, n）

表1 兩組患者數據比較（±s, n）

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（mL） 平均住院時間（d） 產褥感染觀察組 28 60±20 275±50 5 0對照組 32 70±15 280±50 5 0 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2 結果

兩組60 例手術均獲成功，觀察組與對照組手術時間經兩樣本t檢驗比較差異有統計學意義（P＜0.05），術中出血量，術后住院時間經兩樣本t檢驗比較差異均無統計學意義（P＞0.05），產褥感染例數經卡方檢驗無統計學差異，見表1。

3 討論

妊娠合并子宮肌瘤是較為常見的妊娠并發癥，其發生率占肌瘤患者的0.5%～1%，占妊娠的0.3%～0.5%[3]。妊娠早期人體內分泌發生一系列的變化，表現為增高的雌激素及孕激素水平，高水平雌激素的刺激，原有的子宮肌瘤可迅速生長。迅速增長的子宮肌瘤由于血液供應不足以及周圍組織的壓迫，妊娠合并的子宮肌瘤常會發生變性，以出血壞死的紅色變性為多見。患者表現為發熱、腹痛、惡心、嘔吐及瘤體迅速增大等癥狀，屬于妊娠期急腹癥，常對胎兒及孕婦造成不良影響，近年來，不斷有剖宮產術時行子宮肌瘤剔除術的報道[4-5]，但其實際臨床效果及手術指征的掌握，目前尚有爭議。有學者認為，從妊娠合并子宮肌瘤手術的安全性方面考慮，孕早中期原則上不做子宮肌瘤剝除手術，因孕早期胎兒附著子宮尚不穩固，手術操作可誘發宮縮刺激胎兒可導致流產或早產。妊娠期子宮增大，子宮壁增厚，肌壁間子宮肌瘤邊界不清，手術效果欠佳，且胎兒娩出后，子宮收縮使肌瘤位置改變，增加手術難度，妊娠期子宮血運非常豐富，玻璃肌瘤過程中易出血，且止血困難，術中雖縫合瘤腔可以止血，但術后因子宮復舊體積縮小，縫線有再次松動出血的可能，可增加產褥感染的幾率；胎兒娩出后，母體內分泌系統再次發生巨大的變化，雌激素水平急劇下降，子宮肌瘤可隨雌激素下降而縮小，且胎兒娩出后子宮很快恢復到未孕狀態，隨著子宮的縮小，肌瘤也隨之縮小，所以剖宮產時可先不行子宮肌瘤剔除術，對于有再次妊娠可能的孕婦，子宮肌瘤剔除手術造成子宮上瘢痕形成，再次懷孕有瘢痕處妊娠及有子宮破裂的危險，所以其認為剖宮產術中行子宮肌瘤剔除非最佳時機[6]。也有學者認為剖宮產術后子宮肌瘤的存留可能影響子宮收縮及產褥期子宮復舊，且肌瘤多不能自行消退，產后子宮的生理性收縮和產后子宮對縮宮素的敏感性增高，肌瘤的界限與非孕期一樣清晰，手術難度并沒有增加，剖宮產術中同時行子宮肌瘤剔除術既可避免分娩后子宮肌瘤影響子宮收縮，減少產后出血量，降低產褥感染率，又可阻止肌瘤在產褥期內的紅色樣變，符合早期治療原則，減輕了其帶瘤生活的心理壓力，避免了二次手術的痛苦[7-8]。其主張孕前行超聲檢查，肌瘤多發且＞5 cm 應行剖宮產術中行子宮肌瘤剝除術，此類肌瘤日后子宮肌瘤長大后出現并發癥，如肌瘤變性等，可能性極大，二次手術的可能性也極大，剖宮產術中行子宮肌瘤剔除術避免了肌瘤長大后再次手術的可能，孕早中期發現妊娠合并子宮小肌瘤可先行保守治療，可孕末期近足月行剖宮產術同時行肌瘤剝除，進行充分的術前準備，充分備血，術中將瘤腔徹底封閉，以減少有死腔形成致術后出血和血腫形成，若術中切口有明顯滲血，在術中縫合切口前，先放置凝膠海綿充分壓迫，直至出血停止后再縫合，這樣止血效果更好。術后密切觀察宮縮情況，如宮底高度較高或陰道出血較多，表明宮縮欠佳，應積極使用促進子宮收縮藥物及人工按摩子宮等措施，且產后42 d 必須復查子宮恢復情況。本資料病例為肌瘤直徑1～5 cm 大小，術中根據肌瘤大小、位置等綜合評估決定是否行子宮肌瘤剔除術，對于單純漿膜下子宮肌瘤，行肌瘤切除不會增加患者術后出血量，且避免了再次手術的可能，對于肌瘤大小及位置均適合的患者，剖宮產術中行肌瘤剔除雖手術時間有增加、但術后術中出血量、術后病率增加均無明顯增加。所以行肌瘤剔除術時，要對各個病例給予個體化治療，根據肌瘤的大小、生長部位、患者及胎兒情況，若有妊娠合并癥時，要盡量縮短手術時間，有嚴重合并癥時不建議剖宮產術中行肌瘤剔除術。

綜上所述，孕足月行剖宮產術并肌瘤剝除，要做好術前評估，準備充分，且術中根據肌瘤情況靈活掌握肌瘤剔除適應性，是可行的安全措施。