剖宮產術后切口妊娠的早期診斷及其臨床價值

郭建峰

（山西省晉中市第二人民醫院，山西 晉中）

0 引言

剖宮產切口妊娠發生率是非常低的，也劃為異位妊娠。但近些年我國切口妊娠率隨著剖宮產增多而增加。剖宮產遠期并發癥就包括切口妊娠[1]，該部位肌壁薄、且纖維組織多，此處妊娠后子宮破裂、大出血的風險都極高，母嬰安全受威脅[2]。早期診斷，早期干預，則能預防風險事件發生，保留生育功能。臨床廣泛應用的超聲影像學是早期診斷的有效手段，且準確率較高[3]，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選擇20 例于2018 年1 月至2019 年8 月在我院經超聲診斷為剖宮產切口早期妊娠的患者，病訴陰道流血。年齡21～38 歲，平均（26.8±1.2）歲；孕次2～3 次；有剖宮產史，且為橫向子宮下段切口；上次剖宮產距今間隔1～5年，平均（3.2±0.6）年；檢查結果表明血β-HCG 升高。

1.2 研究方法

①儀器：選擇GE-VV7 超聲診斷儀（美國通用公司），凸陣探頭頻率為7～10 MHz。②檢查：膀胱充盈、患者仰臥位，超聲掃描子宮、附件、盆腔，踏查子宮大小、形態、回聲及其與宮腔、宮頸管、剖宮產切口的關系，了解其局部血供情況。根據需要還可結合經陰道超聲、三維超聲進行掃描檢查。③治療方法：應用肌內注射方式1 次/d 給予50 mg/m2甲氨蝶呤，連續3 周；應用米非司酮口服，2 次/d，劑量25～50 mg/次，空腹狀態下服用，連續3 d。藥物治療效果不佳者轉為宮腔鏡電切手術治療，術前7 d 肌注1 mg/kgMTX，妊娠包塊直徑低于3 cm 或β-HCG 顯著下降后進行手術治療，術前將米索600 μg 置入陰道穹隆，全麻成功后調整體位，沖洗、消毒會陰部和陰道，以窺陰鏡進行宮頸擴張，宮腔內注入生理鹽水膨宮液，再將宮腔鏡置入宮頸、緩慢推至宮腔，仔細觀察妊娠具體部位與切口瘢痕之間的確切關系，于瘢痕妊娠處注入10 U縮宮素，電切除孕囊。

1.3 超聲診斷標準

Godin 提出的瘢痕妊娠早期超聲圖像標準有下述幾項：（1）宮腔、宮頸管探測不到孕囊；（2）子宮峽部前壁著床有孕囊；（3）妊娠囊、膀胱間肌壁很薄；（4）雙附件無包塊，直腸子宮陷窩無積液。

2 結果

（1）診斷結果：本組20 例經超聲診斷為瘢痕妊娠，經手術后病理檢查結果證實19 例，診斷準確性為95.00%。另1例誤診患者為宮頸妊娠。（2）剖宮產術后切口妊娠超聲圖像特征：①單純孕囊型：本組有10 例，子宮增大、子宮切口處有孕囊，掃描中可見雙環征，其中4 例孕囊可見卵黃囊、胎心、胎芽等，另外6 例僅見到卵黃囊、子宮內外口緊閉；②不均質團塊型：本組有10 例，子宮瘢痕處回聲團雜亂，片狀無回聲區明顯，且團塊與肌層黏連、回聲雜亂。（3）血流特征：血流豐富9 例，其中7 例高速低阻，RI（阻力指數）＜0.5。7 例血流信號較少，4 例未探測到血流信號。（4）治療結果：20 例患者在積極治療后包塊縮小或消失，臨床癥狀消失，順利出院。治療后超聲顯示包塊直徑（0.5±0.1）cm 明顯小于治療前，血流阻力指數（0.56±0.07）明顯高于治療前，且子宮前壁下段基層組織厚度（5.22±1.34）mm 明顯高于治療前，差異明顯（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后患者觀察指標比較（±s）

表1 治療前后患者觀察指標比較（±s）

時間 包塊直徑（cm） 血流阻力指數 子宮前壁下段基層組織厚度（mm）治療前 2.8±0.2 0.45±0.05 3.68±1.21治療后 0.5±0.1 0.56±0.07 5.22±1.34 t 46.0000 5.7186 3.3687 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

有關剖宮產切口妊娠早在1978 年Larson 第一次報道，之后開始逐漸有相關報道[4]。剖宮產切口妊娠屬于發生率較低的一種異位妊娠，也屬于剖宮產遠期并發癥之一，隨著近些年臨床剖宮產率的大幅度增加，這類患者也越來越多，研究報道有剖宮產史女性瘢痕妊娠的風險為0.15%[5]，其發生原因也未明確可知，有研究者認為與下面幾項因素有關：①剖宮產操作損傷子宮內膜；②術后切口愈合不佳，瘢痕與內膜間形成微小通道，二次妊娠時受精卵穿透微小通道并在此著床；③子宮切口慢性炎癥因子作用而使得受精卵著床。長期以來，臨床對于切口妊娠缺乏足夠的重視，常常被誤診為宮頸妊娠或妊娠流產，而早期診斷延誤則會引起非常嚴重后果，所以極為重要[6]。首選診斷方法為超聲掃描，其敏感度高于86%。總結臨床經驗，認為超聲診斷切口妊娠的標準征象應該包括宮腔及宮頸管內無孕囊、切口處組織較薄、切口處可見孕囊、血流信號豐富等。在結合患者停經后陰道無痛性流血或突發流血、有剖宮產史等資料可做出判斷。超聲診斷早期剖宮產術后切口妊娠的時候還可測量卵囊部位及直徑、血流信號、子宮前壁下段基層厚度等，除了提供診斷依據，還可作為藥物治療或手術治療效果評估的重要手段[7]。另外，還可結合經陰道超聲進一步輔助診斷，如此可進一步探查到妊娠囊周邊滋養層血流情況，能進一步確定妊娠囊與膀胱間關系。超聲掃描操作不復雜，能重復多次掃描以獲取所需信息，還能結合三維超聲等診斷，有利于更加準確的鑒別宮頸妊娠、流產等。對確診的切口妊娠患者均需立刻終止妊娠，以減少子宮損傷，保留生育能力。目前，尚無標準的CSP 治療方案可供選擇，保守治療方案中以甲氨蝶呤為主，手術治療包括宮腔鏡下電切術、腹腔鏡下病灶切除術聯合子宮修補術等[8]。不論何種治療方案，都需考慮最大程度保留子宮、恢復子宮正常生理功能。微創外科在臨床應用中發展速度極快，備受醫患青睞。婦科手術中宮腔鏡、腹腔鏡的應用范圍也越來越廣、應用頻率越來越大，其主要優勢體現在微創、術后并發癥少、恢復快等。醫生可在放大的直視鏡下清楚觀察到病灶的具體情況，準確把握宮內環境，以電切操作可以準確清楚瘢痕處孕囊及絨毛組織，且不會盲目破壞子宮內膜，能最大程度保留生育能力和減少術后并發癥的發生。另一方面，腹腔鏡、宮腔鏡直視下操作還可及時發現出血點和止血，手術安全性更高，可減少出血量及降低手術對機體的擾亂。本組超聲診斷早期切口妊娠的準確率達到95.00%，且獲得了清晰的圖像。在積極藥物治療或手術治療后患者均順利出院。

綜上所述，雖然剖宮產術后切口妊娠的發病率低，但其后果嚴重。早期采用超聲掃描是一種可靠的、有效的診斷手段，為制定臨床診斷、治療提供重要參考。