椎間孔鏡下黃韌帶減壓對腰椎曲度指數及椎間隙高度的影響

李文升，馮良恩，張強

(賀州市人民醫院脊柱骨關節外科，廣西 賀州 542899)

0 引言

黃韌帶是附著于相鄰椎板，向外側延伸至小關節突關節囊的富含彈性纖維蛋白的韌帶組織，具有維持脊柱穩定性、保護硬膜外脂肪，維持神經和硬脊膜一定活動度的功能[1]。既往傳統腰椎手術時椎板黃韌帶等被切除，機體便起動瘢痕修復過程，即發生硬膜與瘢痕組織的粘連[2]。隨著醫療水平的不斷發展，經皮內鏡下腰椎髓核摘除技術(Percutaneous Endoscopic LumbarDiscectomy,PELD)作為一種新型微創手術方式，可以最大程度地保留纖維環、黃韌帶的完整性和保持脊柱的穩定性，具有切口小、出血少、創傷小和術后恢復快等優勢，目前廣泛應用于臨床中[3]。本文研究椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥切除黃韌帶對腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數及椎間隙高度的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年3月至2018年03月在我院進行診治的120例腰椎間盤突出癥患者，納入標準：(1)臨床和影像學檢查(DR、CT和MR)確診為腰椎間盤突出性疾病；(2)臨床表現腰痛伴有下肢麻痛、直腿抬高試驗及加強試驗陽性，下肢癥狀以一側為主，經保守治療效果不明顯或無效。排除標準：(1)合并腰部骨折、畸形、腫瘤、感染等疾病者；(2)病變鄰近節段出現嚴重退變者；(3)腰椎椎管狹窄者；(4)既往重大開放腰椎手術史者。將患者按隨機數字表法分為觀察組與對照組，各60例，其中觀察組男27例，女33例；年齡32～71歲，平均(46.82±24.76)歲；L4～5突出36例，L5～S1突出24例；對照組 男37例，女23例；年齡30～70(45.36±25.27)歲；L4～5突出35例，L5～S1突出25例。兩組患者在年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P＞0.05)，具有可比性。本研究經賀州市人民醫院倫理委員會審批通過，患者及其家屬均對本研究知情同意并且自愿參加。

1.2 治療方法

兩組患者均采用PELD治療，手術由同一組手術醫師完成，采用德國費格椎間孔鏡系統。

患者行硬膜外麻醉后取俯臥位，腹部懸空。C型臂X線機定位病變椎間隙，后正中線旁開約8～11cm標記手術切口入路點。依次用一級套針及骨鉆鉆上關節突，沿導針依次用4、6、7、8號骨鉆將上關節突前上方骨質磨除擴大椎間孔，植入椎間孔鏡，摘除游離的髓核，(對照組不切除黃韌帶)觀察組切除部分(約1cm2)黃韌帶減壓神經根背側，檢查神經根松弛，借助射頻熱凝成形髓核、纖維環，最后縫合皮膚[4]。

投照方法[5]：腰椎側位投照時，檢查者左側臥于檢查床上，身體冠狀軸與檢查床垂直，膝與髖屈曲(屈曲約45°)，雙上肢自然放于前胸。中心線垂直指向患者L3椎體中心，X線管距患者約100cm。所有X線片由同一放射技師進行測量，每例反復測量3次取均值。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術后半年、1年及2年的腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數及椎間隙高度。

表1 兩組患者腰椎前凸角、骶骨傾斜角比較(±s，度)

表1 兩組患者腰椎前凸角、骶骨傾斜角比較(±s，度)

注: 與觀察組比較，*P＜0.05。

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表2 兩組患者腰椎曲線指數及椎間隙高度比較

站立位攝腰椎側位DR，在DR側位片上測量腰椎曲線指數(index of lumbar spinal curvature，LCI)、腰椎前凸角(Cobb角)及骶骨傾斜角(sacrum slant angle，SSA)的值。采用Seze法測量LCI：在腰椎側位DR上自T12椎體的后下角至S1的后上角作一連線，此連線與腰椎各椎體后緣的弧形連線形成一弓。弓頂點正常情況下在L3椎體后緣中點上，弓頂點至弦的垂直距離為LCI，正常值為18-23mm。腰椎前凸角度的測量：采用Cobb法(Cobb角)，經L1上終板與S1上終板延長線所做垂線的夾角。SSA的測量：S1上終板延長線與水平線相交的銳角[6]。

椎間隙高度[7]：使用腰椎側位片，在L4/5、L5/S1上下終板之間前中后3個位置測量椎間隙高度取平均值，得到椎間隙高度。將L4/5椎間隙高度稱為H4，L5/S1椎間隙高度稱為H5，正常值為10-13mm。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數及椎間隙高度比較

兩組的腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數及椎間隙高度比較，差異均有統計學意義(F組間=376.241，P組間＜0.001；F組間=134.617，P組間＜0.001)，其中術后半年及1年觀察組的腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數及椎間隙高度與對照組比較(均P＞0.05)；術后2年觀察組的腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數及椎間隙高度小于對照組(P＜0.05)；兩組的腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數及椎間隙高度均有隨時間變化的趨勢(F時間=861.532，P時間＜0.001；F時間=36.597，P時間＜0.001)；分組與時間均有交互效應(F交互=61.423，P交互＜0.001；F交互=13.267，P交互＜0.001)。見表1-2。兩組患者隨訪期內，均未發生腰椎間盤突出復發及腰椎退變性滑脫。

3 討論

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是骨科臨床上的常見病、多發病之一。隨著我國社會發展，腰椎間盤突出癥患者逐年增多，西方總發病率15.2%～30%，國內統計約為20%[8]。黃韌帶是附著于相鄰椎板，向外側延伸至小關節突關節囊的富含彈性纖維蛋白的韌帶組織，其具有維持脊柱穩定、保護硬膜外脂肪的功能[1]。既往傳統腰椎手術時黃韌帶被切除，椎管內脂肪失去黃韌帶保護也消失殆盡；一般來說，手術造成的椎管損傷難以由原來解剖結構再生，而是通過瘢痕組織來修復[2]。

正常的腰椎有生理前凸，維持人體的生理曲線、平衡姿勢等。腰椎的穩定依靠骨性結構和相關聯的肌肉系統來維持，前者包括腰椎間盤與后方小關節構成三關節復合體，被認為被動穩定系統，起主要作用；后者為主動穩定系統[9]。腰椎曲度是腰椎力學平衡的一個指標，其變化可涉及腰椎間盤、小關節、肌肉、黃韌帶等多方面。腰椎曲度的改變為機體的防御性反射，會影響到三關節復合體，加速腰椎整體退化和失穩，與黃韌帶減壓有一定的相關性[10]。

黃韌帶減壓術后，腰椎穩定性受到影響，甚至出現腰椎曲度的改變[11]：當腰曲變直時，身體重心前移，腰椎間盤負荷增加，后方纖維及后縱韌帶受髓核后移的壓力增加，椎間孔鏡下摘除髓核術后，椎間盤往往存在脫水、變性及容積減小的病理狀態，患者術后持續的學習工作姿勢、頻繁的軀干運動等活動，即可能引起腰椎間盤突出再次復發[12]。本研究中，兩組患者隨訪期內，均未發生腰椎間盤突出復發，可能與隨訪時間較短有關。當腰曲前凸增加時，重力后移，關節囊松弛而失穩，將使小關節剪切應力增大，易致退變，使小關節軟骨退變、小關節增生內聚，致腰椎管和神經根管狹窄。

椎間孔鏡下黃韌帶減壓術后，患者因腰椎退變導致腰椎前凸丟失過多所導致腰椎椎間高度下降。龔克[13]等認為：通過研究發現在保留黃韌帶的情況下，腰椎椎間高度保持穩定，不隨年齡的改變而改變。侯海燕[14]等認為椎間孔鏡術后不存在植入物支撐椎間隙，由于減除了部分黃韌帶，術后可能會出現腰椎椎間隙高度下降或腰椎不穩定等情況。隨著黃韌帶減壓術后時間的推移，腰椎發生不同程度的退變，腰椎前凸角發生變化，這種變化也發生在腰椎椎間角度上，同樣影響到了腰椎椎間高度。本研究結果顯示，術后1年內兩組腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數及椎間隙高度差異無統計學意義，說明椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥保留或切除黃韌帶，術后近期腰椎曲度指數及椎間隙高度無明顯差異。術后2年兩組腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數及椎間隙高度差異有統計學意義，說明椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥保留黃韌帶，對術后遠期腰椎曲度指數及椎間隙高度的維持有積極意義。

椎間孔鏡下手術治療腰椎間盤突出癥，并發癥主要包括神經損傷、撕裂硬膜囊、髓核再突出、術后腰椎不穩、術后腰腿疼痛等。本課題納入病例術后均未出現以上并發癥，可能與隨訪時間較短有關。

綜上所述，椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥保留黃韌帶對術后遠期對腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數及椎間隙高度的維持有積極意義。