人工角膜移植的手術配合及護理

寧娜，李素霞

(山東省眼科醫院，山東 濟南 250021)

0 引言

隨著眼科手術的不斷發展，新手術方法、新器械、新儀器設備不斷推陳出新，對配合眼科手術的護士的整體素質和專業水平要求也越來越高。人工角膜移植術就是近年來國內外新開展的較為復雜的手術技術[1]。我國有400萬角膜盲患者，角膜疾病已成為繼白內障之后第二大致盲眼病。角膜移植是角膜盲患者復明的主要方法[2]。對于某些疾病，如嚴重干眼、眼部化學傷、眼表嚴重異常、合并全身免疫異常的角膜病，常規角膜移植術易發生免疫排斥反應，導致手術失敗。而人工角膜移植是治療此類疾病有效可行的方法。對于這些復雜的角膜疾病患者，尤其是雙眼盲患者，人工角膜移植成為其復明的最后希望[3,4]。進行人工角膜移植的患者多為青壯年勞動人群，他們常因雙眼受累而喪失勞動力，給社會及家庭造成了嚴重經濟及精神負擔。因此研究該手術的術中護理配合，保障手術的順利進行具有重要的現實意義。

人工角膜是用異質成形材料制成的一種特殊屈光裝置，可以通過手術植入患眼，取代混濁的角膜組織，從而使患者獲取有用視力。對于雙眼盲的患者，可以增加其社會適應能力和生活自理能力。該術式主要適用于多次角膜移植失敗、嚴重的角膜化學燒傷等無法依靠常規角膜移植復明的患者。該手術難度高，對術者的技術水平及器械護士與術者的配合程度要求高。人工角膜組裝復雜，手術時間較長，且患者常有多次眼部手術史，眼部條件較差因此，該手術與普通角膜移植手術相比，難度大大增加。多數患者可能合并白內障，術中必要時需同期行白內障摘除、虹膜周邊切除以及前部玻璃體切除術，進一步增加了此類手術的復雜性[5]。為提高手術成功率，降低術后感染及術中出血、眼內容物脫出等并發癥的發生，手術室護士的術前充分準備和術中密切配合顯得尤為重要。通過我院8例波士頓Ⅰ型人工角膜移植手術情況的分析，現將手術配合情況總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2015年07月至2018年06月于我院行人工角膜移植的患者8名。平均為(35±4.3)歲，8名患者均為男性，其中6例為陳舊性眼部化學傷，2例為陳舊性眼部爆炸傷。8名患者均至少進行過1次常規角膜移植，且均出現角膜植片混濁，新生血管長入、視力下降等問題，再次行常規角膜移植出現并發癥的風險較高。該組患者術前視力最差為LP(光感)，最好為HM(手動)/30cm。術前患者眼壓均數(13.5±1.23)mmHg，8名患者中1例單盲患者，7例雙盲患者，生活不能自理。

2 手術方法

2.1 術前準備

2.1.1 一般準備

術前一日手術室護士到病房了解患者心理及身體情況，此類患者進行過多次手術，顧慮較多且信心不足。手術室護士為其講解國內外成功病例，增強患者信心。評估患者身體情況以準備特殊用物：如駝背患者多備體位墊，瞼裂小的患者準備小兒開瞼器等。手術室護士根據患者不同的年齡、性別、職業、文化程度和經濟條件及心理特點，給予恰當的解釋、安慰和鼓勵，并告知患者術后的各種護理措施，消除患者及其家屬的顧慮，使其以正常的心態接受手術治療[6]。

眼科特殊準備：為防止手術中眼眶周圍壓力過高，術前行球周阻滯麻醉時應該由經驗豐富的醫師實施，減少球后出血等并發癥的風險，麻醉后充分按壓眼球，防止球周壓力過高；為防止術中暴發性脈絡膜上腔出血，術前應用甘露醇，術中縫合固定環，手術過程盡可能熟練流暢，避免處理時間過長引發眼內容物脫出；針對術中角膜新生血管出血做好止血準備；針對虹膜、晶狀體異常準備同期手術。

2.1.2 器械及設備準備

眼科一般手術包、角膜移植器械包：顯微鑷、顯微持針器、線剪、直肌線、虹膜恢復器、斜視鉤、彎血管鉗、前房針頭、角膜剪、鉆臺、環鉆、角膜固定環。術前與手術醫生積極溝通，根據患者眼部情況備特殊手術器械：如虹膜周切、白內障摘除、玻璃體切除等相關器械。

手術相關設備的準備：檢查顯微鏡、超聲乳化儀、玻切機性能，開機備用。

2.2 術中配合

2.2.1 一般處置

三查八對，協助患者擺好體位、交待患者注意事項、調節顯微鏡、隨時觀察患者生命體征。

2.2.2 術中配合

手術護士提前熟悉手術過程，在手術過程中緊密追隨術者每個步驟，密切配合，通過手術顯示屏了解手術的進展，及時提供所需物品。積極默契配合術者完成以下步驟：

(1)撐開眼瞼，縫合角膜固定環；(2)環鉆鉆取患者中央病變角膜，均勻切至角膜3/4厚度時，以前房穿刺刀在角膜10點位切透全層；(3)前房注入卡米可林縮瞳，將粘彈劑注入前房分離虹膜及止血，角膜剪剪下角膜片，并做6點位虹膜周邊口；(4)將預先制作好的人工角膜-角膜植片復合體(直徑大于角膜植孔0.25mm)放置于植床，以10-0尼龍線間斷縫合16針，檢查切口水密狀態，埋線；(5)放置繃帶式接觸鏡，局部涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼。

2.2.3 特殊環節的配合

在術者為患者鉆取角膜的同時，巡回護士立即準備另一輔助手術臺，用于人工角膜的安裝：把準備好的角膜植片中央用3mm環鉆鉆孔，將人工角膜前盤的鏡柱穿過植片的鉆孔，放上后板，用食指輕壓鈦環，使其進入人工角膜的螺紋鏡柱，再用壓力桿垂直施壓于鈦環，使人工角膜與植片角膜的鑲嵌達到緊密狀態，即完成人工角膜-角膜植片復合體的組裝(見圖1)。

圖1 人工角膜-角膜植片復合體的組裝

2.2.4 術后用藥及觀察

術后告知患者手術結束，囑患者放松休息10min，確定無不適癥狀后，用輪椅護送患者返回病房。交代術后的相關注意事項，如不能用力揉眼，避免劇烈搖晃頭部等[7]。術后多休息，注意調節飲食，避免咳嗽、便秘等增加眼壓的情況。

3 結果

8名患者通過充分的術前溝通，消除手術的緊張情緒術前麻醉充分，眶周壓力合適。手術均順利進行，術中巡回及器械護士與術者配合默契，人工角膜組裝和角膜植片切除兩個步驟同時進行，未發生因流程不順暢導致的術中出血、眼內容物脫出等并發癥。術后角膜植片對合良好，人工角膜位置正，前房深度適中，無出血等并發癥，屈光間質透明，眼壓正常。

術后1周角膜上皮愈合，術后至少每月隨訪1次。8名患者中最長隨訪時間為22個月，最短為1個月。8名患者術后裸眼視力均在0.12以上，其中有兩眼視力達到0.3，一眼視力到達0.6。8名患者隨訪期間人工角膜均保持透明，無滲出膜，前房深度適中，眼壓未見明顯升高。8名患者通過手術均脫盲，且能生活自理。

4 討論

人工角膜移植手術難度高，操作復雜[8]。進行波士頓Ⅰ型人工角膜移植除需做好常規穿透性角膜移植的準備外，還需組裝人工角膜-角膜植片復合體，手術難度大，手術器械復雜，從角膜植片切除到縫合4針的短短幾分鐘，是手術最關鍵的步驟，需要盡快完成，以避免眼球開天窗時間過長，導致增加眼內容脫出以及爆發性脈絡膜出血等并發癥的風險。因此，手術護士需要有豐富的穿透性角膜移植手術配合經驗，并熟悉人工角膜移植的手術過程，以便術中進行良好的配合。

接受人工角膜移植的患者，往往眼部病情復雜，曾經做過多次角膜移植，眼部瘢痕明顯，常合并有瞼球粘連，同時角膜新生血管豐富、前房結構或虹膜組織也往往存在異常。因此，需要提前預知術中可能發生的各種并發癥，并做好相應的準備[9,10]，如備好角膜固定環、電凝止血及前部玻璃體切除等設備。此外，良好的球周阻滯麻醉是手術成功的保障，如麻醉后未充分按壓眼球，可能導致眶壓過高，不僅會加大手術的難度，還會增加眼內容脫出、爆發性脈絡膜出血等并發癥發生率。

這類患者往往經歷過多次手術失敗，視力差，心理負擔重，對手術期望高等[11]，術前需要正確對患者進行心理疏導，既要增強其手術成功的信心，又不能使其對術后視力有過高的期望值，緩解手術前的心理壓力，以平和的心態接受手術，避免因過度緊張出現術中并發癥。

術后應做好充分的交代，一般患者術后需住院觀察1-2周，住院期間應該進行心理輔導，安全指導以及術眼清潔等護理措施，保持病房安靜、整潔，向患者、家屬做好宣教，講解術后出現并發癥的常見癥狀，如果出現相關并發癥應及時通知醫師處理。出院時囑患者按時用藥，定期復查，告知其若有不適應及時來院復診。

人工角膜移植術手術精細，難度較大，術中可能有突發狀況出現，手術室護士應具備良好的心理素質、行為習慣及業務能力。需要情緒穩定，工作細心，遇事反應迅速、能夠隨機應變，做到與術者的最佳配合。器械護士對手術每一環節都應非常熟悉，能根據手術需要準備用物，配合中做到快捷、熟練、準確以保證手術順利進行。同時，還需要及時發現問題并解決問題，把術前準備、術中配合、術后觀察結合起來，確保手術的順利完成[12]。

人工角膜移植手術是否成功不僅需要良好的角膜供體，技術精湛的手術醫師，還需要能夠默契配合的護理團隊。手術前的充分準備是手術順利實施的前提條件，術中角膜植片切除至人工角膜縫合這一過程的手術配合是手術成功的關鍵，術后的專業護理是角膜植片能夠長期存活的保障。因此，有效的護理可以提高人工高角膜移植手術患者的手術成功率和術后生活質量(見圖2)。

圖2