超細經皮腎鏡在腎結石手術治療中的臨床應用

陳科梁，魯佩，張煒，宋日進，亓凱，張中攀，鄭一春，黃光毅

(1.浙江大學醫學院附屬第四醫院泌尿外科，浙江 義烏 322000；2.南京醫科大學第一附屬醫院泌尿外科，江蘇 南京 210029)

0 引言

經皮腎鏡取石術(PCNL)是大于2cm結石手術治療的金標準，且適用于體外沖擊波碎石(ESWL)及輸尿管軟鏡碎石取石(FURL)治療失敗的患者[1,2]。但臨床實踐處理2cm左右腎結石時往往面臨選擇上的困難，這一困難主要在于如何在減少患者的手術創傷的同時減低其經濟負擔：選擇更經濟的標準PCNL，將對患者造成較大的手術創傷并使患者面臨更大的手術風險(文獻報道其并發癥發生率可達15%-19%)[3]；而選擇創傷更小的FURL，通常碎石排出困難，需要后續進一步處理，甚至二次手術治療，而FURL手術費用昂貴，給患者造成較大的經濟負擔[4]。所以在2cm左右腎結石的手術處理中，尚缺乏一個最佳的治療選擇。超細經皮腎鏡的引入和開展填補了這一空白，并與臨床上已常規開展的其他結石治療手段(ESWL、FURL、標準PCNL)形成了處理腎結石的技術互補。本文就目前臨床上新引進并開展的兩種超細經皮腎鏡技術，即超微經皮腎鏡(SMP)和超細經皮腎鏡(UMP)的臨床應用作一綜述。

1 經皮腎鏡取石術的演變歷史

PCNL起 源 于20世 紀40年 代，Papel和Brow使 用 內窺鏡通過經腎造瘺口成功地取出殘石。1955年，Goodwin首次報道通過經皮腎造瘺術將腎積水引流出體外的方法。Fernstrom和Johannson于1976年成功地使用腎鏡通過經皮腎穿刺擴張造瘺通道進行腎盂結石取石術，促進了這一技術的發展。1981年Wickbam和Kollett將這一技術命名為“經皮腎鏡取石術(PCNL)”。1983年Clayman采用超聲、液電進行PCNL并取得了成功，使得其適應證從原先的小于1.5cm逐漸擴大，并且結石清除率越來越高，成為大負荷(≧2cm)腎結石的主要治療方式[5]。PCNL的出現與推廣解決了泌尿外科醫師僅能通過傳統創傷極大的開放手術處理復雜性結石的難題，對于因身體條件不能耐受開放手術及開放取石后結石復發的患者尤其具有重要意義[6]。1984年，我國開始逐步引進傳統通道PCNL，并在一線城市首先開展而且取得了良好的效果，后逐漸廣泛應用、推廣至全國。20世紀90年代我國臨床醫生創新性地使用B超引導下直視穿刺進行PCNL，使得PCNL更為普及。1992年，李遜等人僅將穿刺通道擴張到F16-18進行PCNL，大大減少了對患者的創傷，從而提出了“微創經皮腎鏡取石術(Mini-PCNL)”的概念[7,8]。近年來，通過泌尿外科專家對PCNL器械的不斷改進和技術的不斷探索，研發出了鏡身更細、技術更先進的Super-mini PCNL(SMP)和Ultra-mini PCNL(UMP)。隨著PCNL技術不斷地改良和完善，患者僅需要遭受極小的創傷即可達到較高的清石率，使得結石的治療越來越微創化與簡便化。

2 SMP及UMP的器械及使用方法介紹

SMP的具有外徑為7F，內徑為6.5F的鏡鞘，鏡鞘的側方有一注水口可增加術中注水量(圖1a)。超細腎鏡的鏡體具有一工作通道入口，兩個注水通道入口(一個為主要注水通道，一個輔助注水通道)。當鏡體插入鏡鞘后，鏡鞘的底部留有直徑約為3.3F的空間，其內為主要注水通道和工作通道(圖1b)。主要注水通道的注水口連接灌注泵，術中持續泵水，使視野保持清晰，若術中出血較多，則可通過兩個輔助注水通道增加灌注量，以維持最佳視野。工作通道內通常置入365μm激光光纖用于碎石。SMP的工作鞘有12F及14F兩種，鞘上有一與長軸呈45°的斜形分支，分支的開口處可通過吸引器皮條連接結石收集瓶，再通過一根吸引器皮條將收集瓶與負壓吸引器連接。手術過程中，碎石可通過該負壓吸引裝置快速吸出腎臟，沉積于結石收集瓶[9](圖1c)。

UMP的工作鞘為11F與13F，鞘上也有一側支，但其不接負壓吸引裝置，其為注水通道，用于術中增加注水量(圖2a)。其具有直徑為3.5F的超微腎鏡，6F的鏡鞘。鏡鞘上有兩個通道口，一個為泵水通道入口，連接水泵管，術中持續泵水以維持術中清晰的視野；一個為工作通道入口，可置入365μm鈥激光光纖。UMP通過渦流的原理可將碎石沖出腎臟[10](圖2b、c)。

圖1(a) SMP的超微腎鏡

3 SMP及UMP的技術創新特點及臨床意義

SMP的技術創新特點及臨床意義主要包括：①創傷更小。與標準PCNL(24 F)相比，SMP的經皮腎通道僅為12-14 F。能明顯減少因腎穿刺后經皮腎通道建立時對腎臟造成的創傷并能有效預防腎撕裂。因此能在保留PCNL本身技術優勢的同時，最大限度的保護腎功能[11]。②術中、術后出血少。傳統PCNL由于通道較大，操作時容易損傷腎實質內葉間血管，甚至操作時易撕裂腎盞頸引起大出血。一項關于經皮腎通道粗細與損傷大小關系的體外實驗研究顯示：經皮腎鏡的工作通道一旦大于15F，術中引起腎臟撕裂的概率增加，從而導致PCNL術中術后大出血及介入栓塞的概率增加，腎功能下降[12]。這不僅會造成手術患者輸血率的增加和清石率的減少，也使患者常常面臨介入栓塞甚至腎切除的可能。SMP的超微通道大幅度地減少了腎實質的撕裂傷，從而大大降低了腎臟的損傷，在減少出血并發癥，保護腎功能方面，較標準PCNL有絕對優勢[13]。③清石率高。對于泌尿外科醫生來說最理想的經皮腎通道應該是在極度微創的情況下仍擁有極高的清石效率，SMP的負壓吸引系統不但能有效預防術中及術后感染，而且良好地保證了其清石效率。盡管以往的PCNL手術過程中也有負壓吸引裝置(雙導超聲系統)可供選擇，但該系統的置入要求較大的經皮腎通道，這又增加了腎臟的損傷及手術出血[14]。而SMP在超微通道的基礎上自帶的負壓吸引裝置是其“高清石率低腎損傷”技術優勢的堅實保障。通過這一裝置的幫助，術中的小碎石很快通過吸引鞘吸入結石收集瓶，從而避免了套石網籃的使用，降低了手術費用，提高了手術效率[9]。④術后尿膿毒癥發生率低。在感染的預防方面，有研究表明：腎集合系統內的壓力越低，術中沖洗液及細菌毒素吸收入血越少，術后發生膿毒血癥及感染性休克的概率越低。SMP術中通過持續的負壓吸引，使得腎盂內保持持續低壓，因此術后重度感染率大幅度降低[15]。⑤患者術后恢復快，痛苦小。對于2cm左右結石，SMP的結石清除率與PCNL相當，然而其術后并發癥遠遠低于PCNL。SMP固有的微創特性使其在損傷、出血和感染等術后并發癥預防方面有著良好的表現，因此SMP術中可行“無管化”(術中不留置腎造瘺管)、甚至“完全無管化”(術中既不留腎造瘺管，也不留置雙J管)。患者較少的出血及較小的創傷使得患者術后痛苦小，舒適度高、恢復快[16]。以往PCNL術中患者均留置腎造瘺管，術后至少需要住院4-5天才能拔除腎造瘺管，拔管后觀察1-2天待造瘺口基本閉合，無尿瘺方可出院。而SMP術中基本不放置腎造瘺管，手術結束直接縫閉造瘺口，避免了腎撕裂傷的患者術后可早期下床活動，有利于患者全身功能的恢復，患者于術后2-3天即可出院[17]。標準PCNL術后患者常規需要留置雙J管，研究顯示雙J管置入的患者中有20-40%出現中到重度的帶管不適綜合癥，且需要術后2-4周行膀胱鏡取出體內雙J管。因此，不需留置雙J管的SMP不僅減少了術后因雙J管造成的不適和痛苦，也避免了膀胱鏡操作及其風險[18]。⑥性價比高，患者負擔小，基層醫院可普及。以往在2cm左右腎結石的處理中，由于標準PCNL較大的損傷及較高的術后并發癥發生率，醫生及患者更加傾向于選擇FURL。但相比SMP，輸尿管軟鏡耐用性較差，維修成本高[19]。在清石率方面，FURL清石效率低，碎石的排出需依靠雙J管、體位排石及藥物輔助，甚至需二次手術。這在一方面增加了患者的住院周期及經濟負擔，另一方面延長術后患者帶管時間，排石周期長，增加術后輸尿管“石街”形成及腎絞痛的風險[20]。因此在性價比及經濟負擔上，SMP對比FURL有著絕對優勢。對于基層醫院來講，風險較大的標準PCNL及成本較高的FURL都難以普及開展。而經濟耐用且安全高效的SMP將是基層醫院2cm左右腎結石手術的良好選擇。

圖1(b) 超微腎鏡的詳細結構及功能

圖1(c) SMP的工作鞘及連接負壓吸引裝置

圖2 UMP的各部分組成及功能(a)UMP的工作鞘及閉孔器；(b)導絲、閉孔器、激光及水流所通過的空間位置；(c)UMP具有3.5F的超細腎鏡，6F的鏡鞘。鏡鞘上有兩個側支，一個為泵水通道入口，連接水泵管；一個為工作通道入口，置入365μm鈥激光光纖。

UMP的技術特點及優勢與SMP基本相同，其不同點主要是兩種超細腎鏡的碎石取出原理不同。UMP的鏡體前端具有巧妙的出水設計，術中注水后極易形成渦流，術中的小碎石通過渦流原理快速沖出腎外，整個過程不需要使用任何輔助的器械和裝置。對于感染較輕、結石較小的患者，UMP可以通過比SMP更加微創的方式碎石取石[9,10]。此外，以往對于腎下盞結石患者，因FURL通常無法觸及、ESWL術后殘石無法排出，臨床上往往選擇標準PCNL進行手術處理，卻不可避免的對患者造成較大的創傷。以UMP處理腎下盞較小結石對于患者來講，既可達到滿意的清石率，又能最小化腎臟損傷。

曾國華等人[9]采用SMP治療141例2cm左右腎結石結果顯示：平均手術時間為45.6min，平均血紅蛋白下降11.3g/L(約出血400mL)，術后無一人需要輸血，術后一月結石清除率高達95.8%，術后平均住院天數為2.1天。Desai等[10]使用UMP治療小于2cm腎結石患者結果顯示：其平均手術時間為59.8min，平均血紅蛋白下降5.4g/L(約出血200mL)，術后一月結石清除率達到97.2%，術后平均住院天數為3天。本中心自2015年4月引入并獨立開展兩種超細PCNL至今，已完成SMP100余例，UMP29例。對于2cm左右結石的即時清除率可達90%以上，術后一月清除率可達95%以上。患者術后大多不需要放置腎造瘺管，甚至不用放置雙J管，術后1-2天即可下床活動，術后2-3天可出院。對比常規PCNL，SMP/UMP術后住院時間縮短了2-3天。我科開展SMP/UMP技術至今，出現大出血需要輸血或者嚴重感染需要進重癥監護室的患者數為0。此外，根據術后詢問患者舒適度及疼痛評分顯示：SMP/UMP術后，患者的舒適度較高，與FURL不相上下，相比于PCNL有明顯的改善。綜上所述，SMP/UMP不但順利地在本中心開展，而且取得了理想的臨床效果，值得進行推廣應用。

4 SMP及UMP的效益及風險性

SMP及UMP為中、小腎結石患者提供了更好的選擇，減少了病人流失。自我院開展SMP及UMP以來，以其更加微創及安全高效的特性吸引了大量腎結石患者。對于基層醫院，風險較大的標準PCNL及成本較高的FURL都難以普及開展。而經濟耐用且安全高效的SMP/UMP將是基層醫院開展中、小腎結石手術的良好選擇，適于在廣大基層醫院推廣。此外，對于患者而言，SMP/UMP不僅減小了手術創傷及風險，而且通過快速康復減輕了患者的經濟負擔，無疑是經濟條件較差的結石患者的良好選擇[21,22]。

SMP/UMP的風險控制是其優于標準PCNL的基本特點之一，目前尚未發現除標準PCNL風險之外的其他手術風險，且較標準PCNL創傷更小、術中術后出血少、清石率高、尿膿毒癥發生率低、患者術后恢復快、性價比高。然而SMP及UMP的鏡體較PCNL小，手術視野小，術中若出血較多，視野將模糊不清。因此，其作為PCNL的技術進步和改良，對術者的手術技術要求較高，需要在熟悉PCNL手術的前提下進行學習、實踐并運用[23,24]。

5 總結

SMP與UMP用于治療腎結石創傷小、出血少、清石率高、術后感染率低、住院時間短、性價比高。目前兩種技術的優劣在臨床應用中尚無定論，本中心引入SMP及UMP技術作為腎結石患者手術治療的技術儲備，同時也作為PCNL及FURL的互補技術于我科常規開展，使得臨床應用中，可根據具體情況選擇更適合患者的治療方案。