老年患者長期中心靜脈導管與動靜脈內瘺的比較研究

崔文浩，李鈺，王巨昆，羅濤

(北京首都醫科大學宣武醫院普通外科，北京 100053)

0 引言

血液透析通路是維持血液透析(hemodialysis, HD)的生命線，選擇最適合透析患者的血管通路對透析療效至關重要。目前有多種血透通路應用于臨床，最常用的血液透析通路主要有自體動靜脈內瘺(autogenousarteriovenousfistula,AVF)與中心靜脈導管(centralvascular cannula,CVC)。因為AVF具有一期通暢率高、并發癥較少以及花費較低等特點[1-2]，目前很多指南均推薦AVF作為首選的透析通路[3]。但AVF在建立以后需要經過2-8周的成熟期，在這期間患者無法使用AVF進行透析，并且AVF還具有一定的可能性無法按時成熟。對于預期壽命相對較短的高齡患者，患者死亡之前可能僅僅使用了幾次AVF，甚至沒能等到AVF成功成熟患者就已經死亡，此時AVF的長期優勢優點未能得到充分的發揮。在這種患者人群中，可能AVF并不是最完美的解決方案。本研究旨在通過比較在我院行AVF和CVC的老年患者生存時間，尋找到最優的透析通路方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入65～83歲之間，于2007-2019年間在我院行中心靜脈導管及自體動靜脈瘺的HD患者107例，分為CVC組(52例)和AVF組(55例)，并且要求患者進入透析年齡大于65歲，根據入組年齡分為低年齡組(65～74歲)和高年齡組(75～84歲)，其中低年齡組男性37例，女性26例，高年齡組男性18例，女性26例。入組及排除標準：(1)根據患者病史、臨床表現、體征，結合實驗室等相關輔助檢查明確診斷為腎衰竭。(2)所有患者均有長期血液透析治療指征，無透析禁忌證。(3)排除合并有嚴重心功能不全，肝、肺功能障礙患者。(4)排除合并全身感染性疾病、免疫系統疾病及惡性腫瘤患者。

1.2 研究方法

CVC組用由固定手術人員采用SeIdinger置管技術置入，頸內靜脈插管患者有43例，股靜脈血管插管患者有9例，其預計留置時間l～5年。CVC術后即可使用，每次HD結束后，動靜脈側各用生理鹽水2mL+肝素鈉2mLl2500U封管。AVF組均采用標準術式局麻下在腕部或鼻咽部處行頭靜脈與橈動脈端側或端端吻合術。AVF的成熟期在1個月至8個月之間。納入的患者均采用我院標準透析機進行透析，有效表面積分別為l.6m2，碳酸氫鹽透析液，透析液流速500mI/min，血流量200～250mL/min，每周透析8～l2h。

1.3 透析獲益評估

按照年齡分組回顧性分析患者在開通血管通路透析后的生存時間，以此來評價患者采用不同通路進行透析后的獲益情況。

1.4 統計學方法

統計學分析用SPSS 19.0統計軟件進行統計，計量資料±s表示，計數資料以率(%)表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況

在58例終末期腎病患者(end- stage renal disease，ESRD)中，符合條件使用AVF進行維持性血液透析為55例，使用CVC為52例。將患者按照年齡分為低年齡組(65～74歲)和高年齡組(75～84歲)，每組內分別比較AVF組與CVC組，兩組患者年齡、女性比例、BMI、原發病情況如表l和表2所示，AVF組與CVC組患者的年齡以及BMI值均無統計學差異(P＞0.05)。

表1 低年齡組患者一般情況比較

表2 高年齡組患者一般情況比較

2.2 患者生存時間比較

將患者按照年齡分為低年齡組(65～74歲)和高年齡組(75～84歲)，每 組內分 別 比較AVF組 與CVC組 的平均 生存時間，結果我們發現低年齡組患者應用AVF進行維持性血液透析的患者平均生存時間優于CVC組患者，差異有統計學意義(P＜0.05)。但是，在高年齡組的患者中，雖然有的患者使用CVC進行透析的生存時間甚至不足1個月，但是AVF組與CVC組的生存時間沒有統計學差異(P＞0.05)。結果見表3 。

表3 不同年齡組生存期比較

3 討論

近十幾年來，慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的發病率在我國呈現逐年增高趨勢[4]，終末期腎臟病接受血液透析的人數也隨之升高。血液透析是臨床中治療終末期腎病有效方法，可替代腎臟功能，清除機體代謝產物，延緩患者疾病發生、發展，提高患者生活質量[5-7]。建立穩定可靠的血管通路對血液透析患者至關重要，CVC和AVF兩種血管通路為目前臨床中常用血管通路，但對兩種不同血管通路在老年腎衰竭透析患者中應用效果臨床報道較少[8]。本研究將首都醫科大學宣武醫院進行長期血液透析老年腎衰竭患者作為研究對象，根據CVC或AVF不同血管通路進行分組研究，圍繞兩組患者在不同年齡組的平均生存時間進行分析，旨在為臨床提供老年腎衰竭患者血液透析通路選擇參考依據。

AVF由于血管管徑大、血流速度快，具有使用壽命長，降低栓塞、狹窄及感染率等優點[9-11]，仍然是最重要的血管通路類型，也是HD患者的首選。近年來，因肥胖、高血壓、糖尿病、年老、內瘺“成熟期”較長以及反復穿刺耗竭血管等因素導致自身血管條件較差[12]，這些因素均導致AVF無法在老年透析患者中得到長期良好的應用效果。而本研究中，不論高年齡組還是低年齡組患者，AVF患者的平均生存期均高于CVC組，這也驗證了目前指南的推薦選擇，即“fistula first”原則[13-14]。但隨年齡的提高，AVF相對于CVC組生存時間的優勢在逐漸消退。這可能與高齡患者預期生存期較短有關，另外AVF本身還需要成熟期，一部分患者在AVF成熟前就已經死亡，還有部分患者即使等到了AVF成熟，但是也由于使用時間較短，所以并沒有表現出相對于CVC的優勢。因此糖尿病或高血壓、高齡、動靜脈管腔狹窄無法行動靜脈內瘺手術或動靜脈內瘺閉塞，導致血透難以長期維持，對這部分患者， CVC是較好的選擇。CVC優點是手術操作不復雜，可提供多部位置管，本中心有頸內靜脈和股靜脈兩種位置的血管插管，插管后可立即使用，不需穿刺，減少病人痛苦，無動脈竊血，對血流動力學影響較小，肢體活動不受限制。但臨床應用發現，CVC可提高患者感染、栓塞發生率，對長期透析質量造成一定影響[15]。封建華等[16]發現CVC與AVF的患者的Kt/V、HGB 、Alb 、PTH等指標在隨訪期間水平變化均不明顯，沒有因導管再循環而降低透析效果。同時，本研究得出，在高年齡組的患者中，雖然有患者使用CVC進行透析的生存時間只有1個月，但是AVF組與CVC組的生存時間沒有統計學差異(P＞0.05)。因此對于自身血管條件不良，無法行自體血管造瘺術和心功能不全不宜造瘺者或準備行腎移植以及預計壽命較短的病人，我中心今年使用CVC進行維持性血液透析的患者，其使用時間普遍均在3年以內。我們認為預期壽命在36個月以內的患者，由于其生存時間獲益可能并不顯著，可以考慮在充分避免感染等并發癥的前提下使用CVC進行透析。

4 結論

目前在臨床上，對于老年人還未得出最為理想的血管通路[17-19]，尚需進一步對老年患者血管通路的選擇進行重新審視。當老年患者的生存受到合并癥和功能狀態限制的情況下，此時選擇AVF不太可能帶來有意義的益處，應及時調整血管通路方案，而此時選擇CVC則更適合患者的情況。AVF和CVC作為維持性透析患者的血管通路均可達到充分透析的效果，但是對于具體患者特別是老年患者，應該拿出更加個體化的方案來選擇患者的血管通路，以減少并發癥，提高患者的生存及生活質量。由于本研究觀察病例數及時間有限，尚需大樣本進一步研究。