開顱夾閉與介入栓塞一期治療雙側大腦中動脈動脈瘤

孫運帥，王詩良，李一星，張浩，郭鋒，于建軍(通信作者*)

(1.山東省濰坊醫學院，山東 濰坊 261000；2.山東省臨沂市人民醫院，山東 臨沂 276000)

0 引言

大腦中動脈動脈瘤約占全部顱內動脈瘤的20%。動脈瘤根據部位分為近端型、分叉部型和遠端型，其中發生在分叉部型的發生率最高，約占82.6%。大腦中動脈動脈瘤破裂出血后致死率、致殘率極高，目前對大腦中動脈動脈瘤破裂出血的治方式主要有兩種，血管內介入栓塞和開顱夾閉，二者均是比較成熟、有效的治療手段，各有優缺點。既往大腦中動脈動脈瘤更傾向于開顱夾閉手術，但對于部分雙側大腦中動脈動脈瘤患者，開顱手術無法一期治療，此時介入治療具有更大的優勢，有時將二者結合可達到更好的治療效果。本文回顧臨沂市人民醫院神經外科于2018年11月行開顱夾閉和介入栓塞一期治療雙側大腦中動脈動脈瘤1例，現報道如下。

1 病例資料

患者女，70歲，因突發頭暈伴有惡心嘔吐2天入院，體格檢查：神志清醒，急性病面容。雙側瞳孔等大，光反應存在，頸強直。顱腦CT檢查：蛛網膜下腔出血(圖1)。顱腦MRA檢查：雙側大腦中動脈動脈瘤(圖2)。完善相關檢查后，考慮患者雙側大腦中動脈動脈瘤，伴蛛網膜下腔出血，不伴有顱內血腫，決定先行腦血管造影，如能行栓塞則一期栓塞治療。造影顯示雙側大腦中動脈動脈瘤，均位于M2起始部，右側動脈瘤頸寬約5.50mm，瘤體6.16mm×5.43mm，形態不規則，伴子瘤(圖3)；左側動脈瘤頸寬2.55mm，瘤體大小5.80mm×5.39mm，呈葫蘆狀(圖4)。分析患者的DSA發現：右側動脈瘤栓塞難度大，很難保留血管，可行開顱夾閉，左側動脈瘤可行栓塞治療，結合患者入院時顱腦CT，判斷右側大腦中動脈動脈瘤為責任動脈瘤，先行右側開顱手術，再行左側栓塞。患者入手術室后取右額顳弧形切口開顱，術中分離顯露右側大腦中動脈M1及其M2分支，可見動脈瘤位于M2顳干起始部，呈不規則囊狀，動脈瘤頂端可見破裂口，證實為責任動脈瘤(圖5)。臨時阻斷M1段，仔細分離瘤頸，以兩枚750動脈瘤夾夾閉瘤頸。撤除臨時阻斷夾(阻斷12分鐘)，查見載瘤動脈通暢，術中TCD探查顯示M1、M2段顳支、額支血流均通暢。放置引流管1根，腦壓下降良好，縫合硬膜，復位骨瓣，常規關顱。左側采用雙微管技術進行栓塞(圖6)，術中輸送Axium3D-Coil 4mm×12cm，成籃滿意，經兩條微導管輸送彈簧圈數枚栓塞動脈瘤(Axium 3mm×8cm，SEDC 2mm×6cm，2mm×4cm×3，Axium 1.5mm×4cm×2)，造影顯示動脈瘤致密栓塞，載瘤動脈顯影良好(圖7)，復查顱腦CT腦水腫不重(圖8)，出院時格拉斯哥預后評分(GOS)5分，四肢肌力5級。患者術后7個月，因患者拒絕造影復查，行頭顱CTA可見血管通暢，動脈瘤無復發(圖9)。

2 討論

目前顱內動脈瘤主要的治療方法包括開顱夾閉術和血管內介入栓塞術，二者各有優劣。國際蛛網膜下腔出血動脈瘤實驗(ISAT)結果證實了介入栓塞具有更低的并發癥發生率，使得介入栓塞術成為大部分動脈瘤治療的首選[1]。尤其是未破裂動脈瘤，介入治療并發癥發生率明顯低于開顱夾閉治療[2]。但對于大腦中動脈動脈瘤，開顱夾閉術治療效果仍優于血管內介入栓塞術，主要是因為大腦中動脈供應重要的腦功能區，動脈瘤破裂后更容易造成嚴重的神經功能障礙，而且其相應區域的代償血供較差，因此與其他部位的幕上動脈瘤相比，大腦中動脈動脈瘤破裂造成的結果更嚴重，預后效果更差。而且動脈瘤往往位于分叉部，支架置入難度大。隨著顯微操作技術及術中監測技術的進步，顯微手術的并發癥發生率較前也明顯降低，因此許多學者把顯微手術治療作為大腦中動脈動脈瘤的首選治療方法[3-4]。

圖1 入院時顱腦CT顯示蛛網膜下腔出血

圖2 顱腦MRA顯示雙側大腦中動脈動脈瘤

圖3 右側大腦中動脈動脈瘤，瘤頸寬約5.50mm，瘤體6.16mm×5.43mm。

圖4 左側大腦中動脈動脈瘤，左側動脈瘤頸寬2.55mm，瘤體大小5.80mm×5.39mm。

圖5 術中顯示右側大腦中動脈瘤頂端破裂口，為責任動脈瘤。

圖6 左側大腦中動脈動脈瘤內雙微管到位。

圖7 造影顯示左側大腦中動脈動脈瘤致密栓塞。

圖8 復查顱腦CT顯示出血未增加，腦水腫較輕。

圖9 術后7個月復查CTA顯示雙側大腦中動脈動脈瘤不再顯影，載瘤動脈通暢。

本例患者是一例典型的大腦中動脈動脈瘤破裂伴蛛網膜下腔出血，但未形成顱內血腫，患者生命體征平穩，神志清醒，無明顯神經功能缺損。但患者雙側大腦中動脈同時存在動脈瘤，且均形態不規則，最好的治療方法是一次手術同時治療，開顱手術較難實現，因此初步計劃應用介入栓塞術一期栓塞雙側動脈瘤。根據DSA的檢查結果，充分評估雙側大腦中動脈動脈瘤形態以及與載瘤動脈的關系，判斷右側大腦中動脈動脈瘤為責任動脈瘤，右側動脈瘤累及M2起始部，瘤頸較寬，如果栓塞治療必須行支架置入，但M2與M1存在較大角度，且M2起始部存在狹窄，支架置入難度大，術后缺血風險高，因此不適合栓塞治療。左側動脈瘤呈葫蘆狀，形態極不規則，存在破裂出血風險，需要同期治療，在綜合考慮后決定優先處理右側責任動脈瘤，然后行左側大腦中動脈動脈瘤介入栓塞術。

血管內介入栓塞治療和顯微手術夾閉治療兩種手術方案各有利弊。血管內介入栓塞治療具有創傷小、痛苦小，術后患者恢復快以及住院周期短的優勢，但有文獻報道，介入栓塞治療術后動脈瘤的閉塞率相對開顱夾閉要低，且遠期動脈瘤的復發率要高，并且介入栓塞治療費用相對較高，我國經濟發展水平不同，這對患者的家庭經濟承受能力來講也是一種考驗。顯微手術夾閉治療動脈瘤閉塞率明顯高于介入栓塞，遠期動脈瘤復發率低，并且能直觀有效的夾閉動脈瘤，及時的清除蛛網膜下腔出血，減輕繼發性腦血管痙攣，尤其是對于伴有顱內血腫的動脈瘤，具有明顯的優勢。缺點是開顱手術創傷比較大，術后病人恢復慢，住院周期往往比血管內介入栓塞的時間要長。有學者提出開顱夾閉術治療未破裂的大腦中動脈動脈瘤優于血管內栓塞術[5]；也有學者提出無論是破裂或未破裂的大腦中動脈動脈瘤，開顱夾閉術和血管內栓塞術均能降低致殘率和致死率，治療方案需依據患者臨床狀態和動脈瘤形態綜合決定[6]。本例患者動脈瘤多發，而且形態復雜，無論介入栓塞還是開顱夾閉均難以單獨完美解決，而將二者結合使用，取得了滿意的治療效果。因此在臨床治療過程中，不應拘泥于技術的限制，應根據患者本身病變的特點，制定個體化的治療策略，才是提高動脈瘤治療效果的關鍵，而充分理解并熟練掌握兩種治療技術的精髓是制定合理臨床決策的基礎。

綜上所述，血管內介入栓塞與開顱夾閉治療大腦中動脈動脈瘤各有利弊，臨床應用時應根據患者的實際病情選擇最佳的手術方式。對于解剖結構復雜的動脈瘤，可以將兩者結合，進而更好的指導臨床治療。