微創切口聯合硬化劑治療Morel-Lavallée損傷的療效分析

姚鵬飛 楊國輝 王楠 任佳 孟宇 陳聚伍

鄭州大學第一附屬醫院急診外科 鄭州 450052

Morel-Lavallée損傷（Morel-Lavallée lesion，MLL）最早在1863年由Morel-Lavallée提出，是一種骨盆或髖臼骨折中合并的骨盆側方和髖部區域的軟組織閉合性脫套損傷［1-2］。Letournel和Judet將這種潛行脫套樣損傷統稱為MLL損傷［1］。MLL常見于骨性凸起處，大轉子及臀部占30.4%，少見于大腿、骨盆、膝、近臀端、腰骶部、腹部、小腿、頭等部位［3，13，19］。關于MLL治療方法的文獻不多且尚存爭議，一些學者建議保守治療，但難以將積液完全引出，且復發率高［2-5，11］。一些學者建議進行病灶廣泛切開、清創引流，但也面臨深部感染及切口并發癥等問題［1，5-6］。本研究通過對16例微創切口治療的患者的臨床資料進行分析，以探討微創切口聯合硬化劑治療MLL的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料納入標準：（1）經超聲、CT、MRI等影像學檢查確診。（2）合并的骨折均為閉合性，且損傷部位皮膚完整。（3）受傷時間≤7 d。（4）臨床資料、隨訪資料完整。排除標準：（1）早期漏診的MLL病例。（2）合并有嚴重并發癥或其他嚴重基礎疾病。（3）合并糖尿病、嚴重影響局部皮膚軟組織血運的靜脈疾病。（4）損傷部位已壞死或存在缺損。根據是否應用硬化劑分為微創切口組（6例）和聯合硬化劑組（10例）。2組患者的基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。患者均簽署知情同意書。

1.2 方法患者入院后，依據損害控制和生命支持的基本原則處理危及生命的合并損傷。待患者生命體征穩定后予以手術。微創切口組：經查體和CT、超聲等影像學檢查明確脫套傷范圍并做體表標記。氣管插管全麻，根據損傷的區域和范圍選取體位。于脫套傷最頂端、最底端分別做與MLL長軸垂直的2～3 cm切口。依次切開皮膚、皮下組織和少許深筋膜組織。將積血、積液、壞死的脂肪組織吸出，拉網式刮除殘留的壞死組織，避免殘留死腔。生理鹽水反復沖洗創面，根據損傷范圍，放置1或2枚Drainobag真空負壓引流瓶裝置（德國貝朗公司生產）充分引流。聯合硬化劑組：在微創切口的基礎上，將500mg注射用鹽酸多西環素粉末（海口奇力制藥股份有限公司生產，國藥準字：H20080630）加入到25mL生理鹽水中，高壓蒸汽滅菌15min。皮內注射0.1 mL行過敏試驗［9］，陰性后多西環素溶液經切口注射入閉合性脫套傷腔隙中，同時不停按摩損傷區域皮膚，確保多西環素溶液分散充分。10 min后吸引出多西環素溶液，放置負壓引流裝置。2組均酌情處理合并的骨折，圍術期均常規應用抗生素。術中均留取引流液和壞死組織送細菌培養。術后均使用彈力繃帶加壓固定脫套傷部位，保證皮膚與深層組織貼合度。術后均持續負壓引流，引流量＜30 mL／d時，可拆除引流裝置［1，16-17］。

1.3 觀察指標及隨訪結果（1）愈合時間、復發例數、皮膚壞死例數、感染例數。（2）隨訪6～9個月期間MLL部位皮膚及皮下積液情況，復查超聲了解深部愈合情況。愈合標準［6-9］：MLL部位皮下積液消失，深部無殘留腔隙。皮膚無缺血壞死，局部觸診皮膚無漂浮感，皮膚無異常移動。

1.4 統計學方法數據應用SPSS 22.0統計軟件進行分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，年齡、脫套傷面積、愈合時間等比較采用兩獨立樣本t檢驗；2組患者的男女構成比、骨折類型、合并癥等計數資料比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 愈合時間等指標聯合硬化劑組患者的愈合時間短于微創切口組，差異有統計學意義（P＜0.05）；2組患者術后 MLL 復發例數差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。2組患者均未發生皮膚壞死、感染等其他并發癥。

表2 2組愈合時間和復發例數比較

2.2 術后及隨訪情況聯合硬化劑組中4例患者術后第1天出現輕度或中度疼痛和發熱，2例患者隨訪期間訴受傷部位存在緊繃感。微創切口組中2例分別于術后第3周、第4周MLL復發，經過數次局部穿刺抽吸、彈力繃帶加壓包扎后，分別在第7周、第9周愈合。2組患者骨折均愈合，未出現內固定、外固定失敗案例。

3 討論

MLL，是一種閉合性軟組織脫套傷，基于高能量創傷形成的剪切力，將皮膚和皮下組織與堅實的下層筋膜分離，導致穿支血管和淋巴管破裂；血液、漿液和壞死性脂肪聚集在深、淺筋膜層之間所形成的密閉腔隙中［1-4］。聚集液體中含有的炎癥和代謝產物增強了細胞的通透性［7］。閉合性脫套傷往往并發于嚴重的創傷，早期隱蔽性強。在多發傷患者中，急診處置嚴重臟器損傷或骨折時易忽視此種損傷的存在。據報道，1／3～2／3的MLL被忽視而未予及時處理，有可能發生骨筋膜室綜合征、嚴重的皮膚軟組織感染、壞死等［3-5］。因此，早期診斷和及時處理是預防MLL進一步發展的關鍵［6-8］。體格檢查可發現損傷區域出現瘀斑、軟組織腫脹、波動或皮膚過度活動。彩超表現為位于肌肉平面淺層和皮下深層的局灶性不均勻、無回聲或低回聲集合；CT掃描顯示反映內部出血和淋巴液內容的液-液平面；MRI是評估MLL的首選，急性MLL病變在T1加權序列上表現為低信號，而在T2加權和質子密度（PD）加權序列上表現為高信號［4-5］。影像學檢查有助于確定MLL范圍及手術切口選擇。

目前MLL的治療尚無標準的診療策略。保守治療包括休息、加壓包扎、非甾體抗炎藥、理療、局部多次抽吸、注射硬化劑等［1-5］，但無法去除壞死的纖維脂肪組織并關閉潛在的間隙，且可能導致病程延長或復發，特別對于病變面積大的患者。Nickerson等［3］對79例患者進行了回顧性分析，發現從MLL病灶中抽出超過50 mL液體的患者，復發率顯著升高。部分文獻報道徹底切開外科清創結合引流效果肯定，但常損害真皮下血管叢（僅存的供血到淺表組織的血管叢），可能導致皮膚、軟組織壞死［3-5］。為了保護真皮下動脈叢，減少皮膚軟組織壞死發生率，國內外學者提出各種微創手術方法［6-10，12-14，18］，但有關微創切口聯合硬化療法的文獻較少，且國內未見相關文獻報道。Luria等［15］經皮引流聯合滑石粉注射治療4例MLL患者，取得了不錯的療效；Penaud等［8］描述了5例穿刺引流聯合酒精硬化治療MLL的案例，在6個月的隨訪中，除1例患者因無水酒精泄漏導致局部皮膚損傷外，其他患者術后均未出現并發癥；Bansal等［9］通過穿刺引流聯合多西環素硬化劑快速治愈了MLL，無并發癥發生。

本次研究結果顯示：聯合硬化劑組的愈合時間明顯短于微創切口組，差異有統計學意義。微創切口組復發2例，聯合硬化劑組無1例復發，差異無統計學意義。除可能與樣本量較少有關外，與多西環素可產生快速的炎癥和纖維化反應，促進深、淺筋膜緊密貼合，有效封閉病灶死腔有關［9］。聯合硬化劑組4例患者在術后第1天出現輕、中度疼痛，以及發熱癥狀，可能與局部炎癥反應、成纖維細胞激活導致的全身反應有關［8-9］；2例患者出現損傷局部緊繃感，皮膚活動度下降，可能因為硬化劑促進了深筋膜與皮膚下淺筋膜層之間的纖維化，進而使皮膚與皮下組織粘連所致。微創切口組2例復發，其MLL部位分別為大轉子部、大轉子及臀部，隨訪時發現此部位的彈力繃帶無法固定牢靠，失去其壓迫作用是重要的原因。Singh［4］的研究也指出彈力繃帶是否有效壓迫是治療成功的關鍵所在。2例復發的患者均經過數次局部穿刺抽吸、彈力繃帶加壓包扎后痊愈，但其愈合時間、治療周期明顯增加。2組患者均未出現術后感染、皮膚壞死等嚴重并發癥，得益于微創切口保留了真皮下動脈叢，此動脈叢為剝脫區僅剩的皮膚供血來源，其由未剝脫區皮膚的動脈叢穿支垂直供血。因此，通過有限微創切口引流，可以避免損傷皮膚軟組織血供，減少皮膚壞死發生率。

綜上所述，微創切口聯合硬化劑治療MLL，具有愈合時間短、治療周期短、術后并發癥發生率低的優點，療效確切。但該結論尚需大樣本量的前瞻性隨機對照研究進一步論證。