動脈優先入路法腹腔鏡輔助右半結腸癌D3 根治術的方法與療效分析

張超超

河南駐馬店市中醫院外三科 駐馬店 463000

目前隨著微創外科理念的逐漸深入和腹腔鏡手術水平的提高，腹腔鏡手術因具有創傷小、手術時間短，以及患者術后疼痛輕、并發癥少和術后恢復快等優勢，已廣泛用于右半結腸癌根治術［1］。其中右半結腸癌D3根治術的核心是要求裸化腸系膜上動脈（superiormesenteric artery，SMA）右側壁并清掃其右側區域淋巴結［2-3］。本研究通過對2018-05—2020-03間在我院行動脈優先入路法腹腔鏡輔助右半結腸癌D3根治術的37例患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討該術式的方法與療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018-05—2020-03間在我院行動脈優先入路法腹腔鏡輔助右半結腸癌D3根治術的37例患者的臨床資料。均依據病史、臨床表現，以及結腸鏡病理學檢查確診，并符合腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術的指征［4］。男21例，16例。年齡32～72（中位48）歲，體質量指數18.6～31.8（中位24）kg／m2。回盲部腫瘤13例，升結腸腫瘤24例。Ⅰ期8例，Ⅱ期18例，Ⅲ期11例。低分化腺癌5例，中分化腺癌23例，高分化腺癌4例，黏液腺癌5例。本研究獲院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法［5］（1）體位與Trocar放置：氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，兩下肢分開（術中可酌情調整頭高足低15°、左傾10°體位）。常規建立人工氣腹，保持氣腹壓力12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。臍下3 cm放置12 mm Trocar（觀察孔），放入腹腔鏡探查并確認可行根治性手術后，采用4操作孔施術（左腋前線臍水平上2 cm放置12 mm Trocar為術者主操作孔，反Mc-Burney點放置12 mm Trocar為術者輔助操作孔，Mc-Burney點和右腋前線肋緣下3 cm各放置5 mm Trocar作為助手操作孔）。術者、助手、扶鏡手分別立于患者左側、右側、兩下肢間。（2）淋巴結清掃：切開盲腸和升結腸系膜與空腸系膜交界處的系膜前葉，打開結腸系膜后間隙。沿SMA向下切開臟層腹膜，顯露SMA遠端及回結腸動脈起始部。沿SMA向上切開臟層腹膜至SMA根部后裸化SMA右側壁、右結腸動脈、結腸中動脈右側分支。在右結腸動脈、結腸中動脈右側分支根部結扎后切斷。對No 213、No 223淋巴結進行清掃。打開腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）血管鞘，裸化SMV主干、胃結干。裸化回結腸血管、結腸中靜脈，并分別于根部結扎、切斷。清掃No 203、No 223、No 213號淋巴結。（3）游離右半結腸及其系膜：沿SMV右側壁將右結腸系膜后葉切開，分離擴大胰頭十二指腸前間隙。仔細分離出胃結干及其分支，結扎切斷右結腸靜脈。游離出橫結腸系膜右側及整個右半結腸系膜。在胃大彎血管弓外離斷右側2／3胃結腸韌帶、橫結腸系膜前葉，游離結腸肝曲。將回腸系膜、后腹膜、右結腸系膜間的“膜橋”打開。在Toldt筋膜間隙內游離右半結腸及其系膜。（4）整體標本切除及消化道重建：延長觀察孔切口，放置切口保護套。將充分游離的整體標本取出，在腹腔外將15 cm的末端回腸、盲腸、升結腸、右側1／3橫結腸，以及系膜和大網膜整體切除，完成末端回腸與橫結腸的吻合后送還腹腔。縫合縮小觀察孔切口，重建氣腹，確認手術創面無出血后，生理鹽水沖洗腹腔，置入引流管，縫閉切口。

2 結果

37例患者腹腔鏡手術均獲成功，無1例中轉開腹。手術時間為145～246（中位185）min，術中出血量為80～150（中位110）mL，淋巴結清掃數為12～35（中位22）枚。術后肛門恢復排氣時間為32～69（中位45）h，腹腔引流量為150～280（中位210）mL，住院時間為5～14（中位8）d。隨訪6個月期間，有2例患者出現大便次數增多，4～6次／d，發生率為5.41%，未予特殊處理，大便次數逐漸減少，至末次隨訪時，大便次數均減少至1～2次／d。均未發生吻合口漏及狹窄等并發癥。

3 討論

自從全系膜切除術（completed mesocolic excision，CME）成為治療結腸癌的標準術式以來，右半結腸癌根治術的質量和患者的5 a生存率均獲得了極大的提升［1］。而右半結腸癌D3根治術要求裸化SMA并清掃其右側區域淋巴結的理念和標準與CME是一致的。尤其是隨著微創理念的深入、腹腔鏡器械和技術的發展，腹腔鏡亦廣泛用于右半結腸癌D3根治術。但右半結腸癌D3根治術中淋巴結清掃內側界應該在SMA、SMV，或位于兩者之間，尚未達成共識。由于以SMV為淋巴結清掃內側界具有較高的安全性，操作亦較為便捷；而且右半結腸的淋巴引流很少跨越SMV引流向左側，因此無論SMA與SMV毗鄰關系如何，均無須裸化SMA；加之裸化SMA有乳糜漏和損傷腸系膜部分自主神經引發腹瀉的風險［6-8］，故目前多數學者仍將SMV作為淋巴結清掃的內側界［9-10］。

但基于：（1）將SMV作為淋巴結清掃的內側界不符合結腸淋巴引流的規律，亦不符合結直腸淋巴結清掃的原則。（2）右半結腸手術要點為完整腸系膜切除，因此為保證筋膜完整光滑，淋巴清掃范圍通常需達到腸系膜上動脈中線處。以SMA為淋巴結清掃的內側界的動脈優先入路法，不易損傷跨越SMV前方的血管［11-12］；可有效提高淋巴結清掃范圍和根治手術的效果，有利于使結腸癌患者獲得最大受益［13-15］。我們在本研究中采用動脈優先入路法實施腹腔鏡輔助右半結腸癌D3根治術。經回顧性分析，結果顯示，37例患者均成功完成腹腔鏡手術，無1例中轉開腹。手術時間為145～246（中位185）min，術中出血量為80～150（中位110）mL。淋巴結清掃數為12～35（中位22）枚。術后肛門恢復排氣時間為32～69（中位45）h，住院時間為5～14（中位8）d，腹腔引流量為150～280（中位210）mL。隨訪6個月期間僅有2例（5.41%）患者大便次數為4～6次／d，未予特殊處理，大便次數逐漸減少，至末次隨訪時，大便次數均減少至1～2次／d。均未發生吻合口漏及狹窄等并發癥。充分表明采用動脈優先入路法實施腹腔鏡輔助右半結腸癌D3根治術，是安全可行的。

綜上所述，動脈優先入路法腹腔鏡輔助右半結腸癌D3根治術，是安全可行的術式，但需按照CME的原則規范實施手術；亦需要繼續開展大樣本、多中心的前瞻性研究和長期隨訪，進一步對該結論予以驗證。