加速康復外科理念的老年髖部骨折圍手術期護理研究進展

王瓊 張金華 王蘭芝

新鄉醫學院護理學院 新鄉 453003

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指為使患者快速康復，以多學科協調合作為基礎，在圍手術期采取一系列的優化處理措施，以減輕患者的創傷應激反應、減少并發癥、縮短住院時間、降低再入院風險及死亡風險，以及降低醫療費用的多模式照顧形式［1］。ERAS是個整體概念，包括諸多學科領域術前、術中、術后的措施和管理策略。加速康復外科護理作為ERAS體系的三要素之一，在整個圍術期占據著重要地位。近年來，國際上關于ERAS的相關指南已逐步完善，而護理領域未對ERAS護理的概念進行界定，僅提到ERAS護理是在ERAS的基礎上發展而來的，是保證ERAS實施而進行的護理行為，缺乏統一的流程指導［2］。目前該理念已成功應用于肝膽外科、婦科、泌尿外科、骨科及乳腺外科，在創傷骨科領域目前發展較快的是老年髖部骨折的ERAS。現將ERAS理念下老年髖部骨折圍術期護理管理綜述如下。

1 術前護理

1.1 術前健康教育老年髖部骨折患者由于疼痛、肢體活動受限、致殘和致死可能性等因素，常存在焦慮和不安情緒，影響手術和愈后。對患者進行健康教育可以緩解患者的陌生感和恐懼感，提高依從性；同時可減少并發癥，加快術后康復進程，提高患者滿意度［3］。目前應用于ERAS護理的健康教育形式有：發放小冊子、舉辦健康知識講座、視頻結合宣教手冊等。通過向患者及其家屬介紹手術方案和加速康復措施，達到了很好的效果。

1.2 縮短術前禁飲、禁食時間長時間禁食水會導致患者胃內環境發生改變，引起體內分解代謝，營養成分降低，致使患者出現饑餓、口渴、脫水、煩躁、焦慮等不適癥狀，最終會降低患者的抗應激能力，甚至增加術后感染風險。目前，對于老年髖部骨折患者，未有明確的禁飲食時間，專家建議麻醉前6 h禁食蛋白質類流質（牛奶、肉湯），4 h禁食碳水化合物（稀飯、饅頭），2 h禁飲清亮液體［4］。但在實際執行過程中，應根據患者的具體情況（第一臺手術還是接臺手術），并與營養科、麻醉科合作，對患者進行安全性評估，共同制定個性化的術前禁飲食方案［5］。

1.3 超前鎮痛超前鎮痛可以減輕患者的應激反應，預防患者精神上的疼痛意識，也是降低老年患者髖部骨折術后譫妄的關鍵［6］。有證據證實，通過疼痛宣教、分散注意力、放松療法等自我行為方法，可減輕疼痛；使用對乙酰氨基酚、塞來昔布等不影響血小板功能的鎮痛藥也有一定效果；另外對失眠或焦慮患者可在術前選擇相應藥物干預［4］。但對于老年髖部骨折患者使用哪種鎮痛方法更有效，應根據患者的疼痛VAS評分、耐受程度合理鎮痛。

2 術中護理

2.1 術中保溫術中低體溫會導致患者各種應激反應，增加切口感染發生率；同時也會增加心腦血管不良事件的發生。另外，低溫狀態下凝血酶活性降低，會增加術中和術后出血的可能性，最終會延緩老年患者早期功能鍛煉及順利出院［7］。術中的保溫措施有：預熱手術室、使用輸液加熱裝置、使用保溫毯等，確保患者體溫在36℃～37℃。

2.2 術中控制液體入量術中控制液體輸入的相關研究較少，但有研究顯示，術中若給予過多的液體尤其是鈉制品過多，不僅會降低患者體溫及增大心臟負荷，還會延長術后腸麻痹時間，不利于患者術后的早期康復。建議術中液體管理標準是0.9%氯化鈉溶液5mL·kg-1·h-1、膠體液（羥乙基淀粉）7.5mL·kg-1·h-1［8］。

3 術后護理

3.1 術后多模式鎮痛髖關節置換是髖部骨折的主要治療方式。由于手術創傷大，患者術后常伴有持續數天的中重度疼痛。持續的疼痛刺激會導致患者較高的焦慮、譫妄的發生率而延緩術后康復鍛煉，增加術后并發癥的發生，延長住院時間［9］。目前鎮痛泵是術后鎮痛的常規選擇，但其成分為阿片類藥物，可引起出汗、尿潴留、呼吸抑制、惡心、嘔吐等諸多不良反應，而且由于個體差異，鎮痛泵的劑量也很難掌控。但將其與選擇性COX-2抑制劑聯合應用，不僅可以減少手術切口炎癥因子的表達，還可以提高患者的疼痛閾值；另外，單劑量糖皮質激素在改善術后疼痛、促進術后康復、降低切口感染等方面也有積極作用［10-11］。程翠年等［12］在研究中通過成立由醫生、麻醉師、護理人員組成的快速康復疼痛管理小組，制定個體化的鎮痛方案，在安裝鎮痛泵的基礎上滴注COX-2抑制劑，并根據患者的視覺模擬（VAS）疼痛評分增減藥物的用量及頻率，證實可有效減輕和控制術后疼痛。尤紅葉等［13］證實建立無痛關愛病房，通過醫、護、患共同努力對患者實行規范化疼痛管理，可有效控制疼痛，進行康復鍛煉，盡快恢復功能，加速康復。此外，通過術后采用冰敷鎮痛能夠降低術區周圍組織溫度、促進血管收縮、減輕組織水腫。但應注意連續冰敷2 h后停止20 min，以防止凍瘡［14］。

3.2 盡早拔除管道患者術后安置引流管可以減輕關節周圍的腫脹及瘀斑，緩解疼痛。但安置引流管不僅增加患者不適感，還會增加切口感染率，推遲患者功能鍛煉時間，不利于術后康復鍛煉，降低患者的舒適度及滿意度［15］。專家總結，如若術中出血量較大、組織損傷較重而安置了引流管，應待出血趨于停止時，可于手術當天或第2天拔除，有利于術后的加速康復［16］。術后留置尿管可以避免尿潴留，促進膀胱功能恢復。但導尿管的置入又會增加尿路感染的可能，不利于早期功能鍛煉、降低患者滿意度、延長住院時間［17］。專家總結，如果術后發生尿潴留風險高（手術時間＞1.5 h，手術失血量超過5%或＞300 mL），應安置尿管預防尿潴留［4］，但應盡快拔除。目前臨床上尚無具體的術后拔出導尿管的時間標準，但無特殊情況下建議在術后24 h內拔除，并鼓勵患者術后多飲水，勤排尿，以降低泌尿系統感染發生率，并有利于術后加速康復［18］。

3.3 術后早期康復鍛煉老年髖部骨折患者術后各種機能下降，如若長期臥床會導致譫妄、肺部感染、尿路感染、血栓、壓瘡等相關并發癥，延長住院時間［19］。早期康復鍛煉是ERAS理念的重要內容，可改善患者血液循環，利于切口愈合；同時可促進胃腸和肺功能的恢復，減少并發癥的發生。目前，針對老年髖部骨折術后康復缺乏特定指南，專家建議應在良好的鎮痛和安全保障下，早期康復鍛煉，按肌肉功能、關節屈伸、床邊站立、外力協助行走等過程循序漸進開展［20］。另外有證據證實，專業康復醫師針對不同的患者制定個體化康復方案，鼓勵患者麻醉清醒時即開始功能鍛煉，并根據患者肌力、關節活動范圍，以及日常生活能力評估結果，適時更改方案，以達到更好的康復效果［21］。

3.4 營養支持營養不良是術后并發癥發生的獨立預后因素，會增加患者術后并發癥發生率、病死率，延長住院時間；還會延遲切口愈合，增加感染風險［22］。術后早期進食對改善患者營養不良有積極意義，專家建議全身麻醉清醒后（術后6 h左右）即可進食，開始可先飲水，如無不適可進食少量流質。術后第1天以高熱量、高蛋白、高纖維素食物為主，不僅可刺激迷走神經，加快胃腸消化功能恢復，還可避免應激性潰瘍的發生，減輕患者焦慮，促進加速康復［23-24］。但要禁油膩、辛辣及豆制品。另外，完善的營養風險篩查制度，嚴格戒煙和戒酒、飲食管理，以及必要的腸內、外營養支持，可以改善患者的營養狀況，降低患者術中的應激反應，促進患者快速康復［25］。

3.5 早期預防靜脈血栓栓塞癥（VTE） VTE是髖部骨折術后的嚴重并發癥，影響關節功能恢復，甚至威脅生命，應該早期積極預防。專家總結可有效降低VTE發生的預防措施有：圍手術期適度補液、術后抬高患肢，盡早康復鍛煉；使用足底靜脈泵、梯度壓力彈力襪，以及間歇充氣加壓裝置；選擇性使用低分子肝素、普通肝素、Xa因子抑制劑及維生素K拮抗劑抗凝藥物等［26］。另外，多科協作對患者進行血栓規范化篩查、風險評估，并通過建立血栓規范化管理病房，成立血栓管理小組，根據評估結果對患者進行有效預防管理，也可有效降低VTE的發生［27］。

3.6 其他術后預防惡心、嘔吐：墊高枕頭40°～50°、腳抬高30°，使用莫沙比利藥物［29］。參照《中國髖、膝關節置換術加速康復—圍術期疼痛與睡眠管理專家共識》中圍術期患者失眠用藥原則［30］，積極治療失眠。術后液體管理：在維持患者正常生命體征的前提下，嚴格控制補液量和速度［31］。預防壓瘡和呼吸、泌尿等系統感染等長期臥床并發癥。

4 展望

護理學科作為ERAS體系的三要素之一，在臨床的應用范圍也逐漸擴大。然而，針對老年髖部骨折患者應用加速康復理念的研究還比較少，護理學科更是缺少相應的指南和共識。由于老年髖部骨折的治療理念是盡快手術，ERAS護理在術前實施的各項措施非常有限，而且術前禁飲食的時間也難以把控，所以ERAS護理在術前能夠實施并達到的效果難以測定。另外術中保溫是手術中應該遵循的原則，沒有體現ERAS護理的優越性和特殊性，是否能夠達到快速康復仍存在爭議。而髖部骨折患者手術造成的創傷可能會帶來更大程度的應激反應，并將持續于功能鍛煉的全過程。因此，髖部骨折的ERAS護理，應當更加注重術后的康復。目前關于ERAS護理在髖部骨折術后研究較多的是鎮痛、康復鍛煉、營養支持和靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預防，但仍缺少多中心對照的研究證明。關于管道是否置入、置入后拔出時間，以及術后進食時間、下床時間也都沒有明確規定，只是些建議和提倡。雖然有關于多科協作對患者進行風險因素評估的個體化研究，但也只是個別因素，沒有形成系統綜合評估體系，而且對于評估工具的選擇缺乏信效度支持。另外，患者的心理護理、健康教育應該貫穿于整個圍術期，有必要選擇心理咨詢師，完善健康教育形式。基于以上原因，針對老年髖部骨折術后建立ERAS護理評價體系和方案，對權衡各ERAS護理措施在髖部骨折術后的作用和優勢有著重要作用。