超聲引導甲氨蝶呤妊娠囊注射聯合宮腔鏡下剖宮產瘢痕部位妊娠物清除術的效果分析

劉楠

河南西平縣人民醫院婦產科 西平 463900

剖宮產瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是剖宮產的遠期妊娠危重并發癥之一，系指受精卵著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，其定義僅限于早孕期［1-2］。內生型胚囊有前置胎盤和胎盤植入的風險，外生型胚囊則可發展為兇險性前置胎盤，故一旦確診應終止妊娠［3］。本研究應用超聲引導甲氨蝶呤（MTX）妊娠囊注射聯合宮腔鏡下CSP妊娠物清除術48例患者，術中出血量少，術后β-HCG恢復正常快，取得了滿意的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我科2018-08—2020-08間應用超聲引導甲氨蝶呤（MTX）妊娠囊注射聯合宮腔鏡下CSP妊娠物清除術48例患者的臨床資料。年齡（30.12±1.13）歲。停經時間（46.24±0.76）d，并伴有陰道不規則流血。血β-HCG 值（31 547.36±4 687.65）U／L。陰道超聲圖像顯示子宮峽部前壁有妊娠囊，符合CSP的診斷標準［4］。排除嚴重意識障礙、語言障礙、認知障礙、凝血功能障礙、心肝腎等臟器功能不全，以及對本研究用藥禁忌者。患者均簽署知情同意書。

1.2 方法［5-6］

1.2.1 儀器、穿刺針及藥物 MINDRAY DC-8 PRO及GE彩色多普勒超聲儀，探頭頻率3～5 MHz。雙腔取卵針。MTX（浙江大為藥業有限公司生產，國藥準字：H20153288）。雙極電切刀。

1.2.2 MTX妊娠囊注射 排空膀胱，取膀胱截石位。將探頭用安全套包裹后涂以耦合劑置入陰道，觀察妊娠囊的部位、形狀等。在超聲引導下將雙腔取卵針穿刺進入妊娠囊抽取囊液。并將MTX 50 mg和少許生理鹽水注入妊娠囊內。術后嚴密監測孕婦的血常規、肝腎功能和血β-HCG水平。注射后第3天，若血β-HCG水平降低達50%、超聲復查妊娠囊明顯減小，可實施CSP妊娠物清除術。

1.2.3 CSP妊娠物清除術 硬外麻醉，擴張宮頸至10號。放置宮腔鏡觀察妊娠囊的部位、形狀等。在超聲監測下，應用雙極電切刀清除CSP妊娠物。宮腔鏡仔細觀察，若手術創面無活動性出血，子宮壁完整、宮腔線清晰，注入幾丁糖1mL，以防宮腔粘連。退出宮腔鏡，術后使用抗菌藥物3 d預防感染。

1.3 觀察項目及效果評價（1）CSP妊娠物清除術中出血量、住院時間、血β-HCG恢復正常時間。（2）出院后隨訪45 d，評價治療效果［7］：臨床癥狀基本顯著改善，治療結束2周內血β-HCG水平恢復正常，為顯效。臨床癥狀明顯好轉，治療結束2～4周內血β-HCG水平恢復正常，為有效。臨床癥狀無改善，末次隨訪血β-HCG水平無變化，為無效。總有效率為顯效率和有效率之和。

2 結果

本組CSP妊娠物清除術中出血量為（26.23±19.28）mL，住院時間為（13.34±3.25）d。出院后隨訪45 d，血β-HCG恢復正常時間為（23.66±8.42）d。末次隨訪，48例患者中顯效23例、有效22例，總有效率為93.75%（45／48）。

3 討論

由于我國選擇剖宮產分娩產婦數量逐年增多，加之二孩政策的開放，CSP的發生率也呈逐年增加趨勢［8］。目前CSP的發病機制尚不明確，多認為與剖宮產后子宮內膜愈合缺陷有著極為明顯的關聯性，而剖宮產后若患者多次進行人流將導致子宮內膜缺陷加重［9］。

除有子宮下段剖宮產史外，CSP的早期表現與正常妊娠孕婦相同，無明顯臨床癥狀。隨著孕囊的發育，孕婦則出現陰道不規則流血而就診。經陰道超聲檢查因具有無創、無輻射、可反復進行床邊檢查、操作便捷，以及可為CSP的診治提供可靠依據，已成為目前臨床診斷CSP的首選。CSP陰道超聲的圖像特點為［10］：（1）宮腔及宮頸管內無妊娠囊。（2）位于子宮峽部前壁的妊娠囊內可見原始心管搏動。（3）子宮前壁肌層連續性中斷，妊娠囊與膀胱間的肌層變薄。（4）彩超顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。

針對CSP的治療方案較多，MTX是首選的藥物，MTX屬于常用的抗細胞代謝藥，對嘌呤合成酶、葉酸還原酶等有著極佳的抑制作用，還能夠對DNA、RNA、蛋白質合成，以及胚胎滋養細胞分裂起到有效的干擾、殺死胚胎滋養細胞和促進絨毛變性并壞死作用，最終達到殺死胚胎的目的［11］。由于CSP患者體內的血β-HCG水平降低緩慢，妊娠囊需經過較長時間才可吸收，故單純應用MTX治療CSP并不能達到理想效果。因此有諸多研究推薦在MTX降低血β-HCG水平后實施手術治療，以提升治療效果和促進孕婦康復［12］。基于此，本研究對CSP孕婦行超聲引導MTX妊娠囊注射聯合宮腔鏡下CSP妊娠物清除術治療。經回顧性分析，結果顯示，48例CSP妊娠物清除術中出血量為（26.23±19.28）mL，住院時間為（13.34±3.25）d。出院后隨訪45 d，血β-HCG恢復正常時間為（23.66±8.42）d。末次隨訪，48例孕婦中顯效23例、有效22例，總有效率為93.75%（45／48）。與有關研究的結果一致［13］，充分表明了該治療方案是有效、可行的。

綜上所述，由于大多數CSP預后兇險，一旦確診應終止妊娠。超聲導引MTX妊娠囊注射聯合宮腔鏡下CSP妊娠物清除術，術中出血量少，術后β-HCG恢復正常快，有效率高，是一種治療CSP的有效手段。但應依據孕婦的年齡、超聲分型，以及對生育的要求個體化予以選擇。