惡性梗阻性黃疸合并膽汁分泌亢進(jìn)的介入治療

王家興 任建莊

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入科 鄭州 450052

膽汁分泌亢進(jìn)在臨床上較為罕見，國內(nèi)外鮮有報(bào)道［1-3］。其特征性表現(xiàn)是膽道引流術(shù)后或膽道梗阻緩解后，肝臟大量分泌膽汁，有的日分泌量甚至可達(dá)3 000～5 000 mL，嚴(yán)重者可導(dǎo)致血容量不足、酸堿失衡及電解質(zhì)代謝紊亂，甚至肝衰。目前臨床上對膽汁分泌亢進(jìn)多采用內(nèi)科補(bǔ)液作為應(yīng)對策略，治療周期長，方法繁瑣且無法取得較為滿意的療效。本研究回顧性分析23例惡性梗阻性黃疸一期經(jīng)皮肝穿膽管外引流（biliary external drainage，BED）術(shù)后并發(fā)膽汁分泌亢進(jìn)患者的臨床資料，探討介入治療的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017-04—2019-12間我院收治的23例惡性梗阻性黃疸一期BED術(shù)后出現(xiàn)膽汁分泌亢進(jìn)患者的臨床資料。男14例，女9例。原發(fā)性膽管癌13例，胰頭癌3例，壺腹癌2例，其他轉(zhuǎn)移癌侵及膽管5例。患者一期術(shù)后1～3 d出現(xiàn)膽汁分泌異常增多，引流量＞1 500 mL／d且持續(xù)＞3 d。患者均因膽汁大量丟失導(dǎo)致血容量不足，其中18例合并不同程度的低鉀血癥或低鈉血癥，繼而出現(xiàn)乏力、納差、口渴等癥狀。最大引流量達(dá)1 900～6 000 mL／d，平均3 039 mL／d，引流的膽汁顏色淺淡，多呈稀水樣。

1.2 治療方法確診膽汁分泌亢進(jìn)后，根據(jù)患者病情選擇二期治療方案。12例行內(nèi)外引流術(shù)（biliary internal-external drainage，BIED），7例行膽道支架置入（percutaneous transhepatic cholangial stent，PTCS），4例無法開通閉塞段繼續(xù)行BED+空腸營養(yǎng)管置入。PTCS術(shù)中常規(guī)置入內(nèi)外引流管，PTCS和BIED術(shù)后內(nèi)外引流管均關(guān)閉外口行單純內(nèi)引流。BED+空腸營養(yǎng)管置入者，收集膽汁于腸內(nèi)營養(yǎng)袋中，將4 h內(nèi)分泌的膽汁經(jīng)無菌紗布過濾凈化后加溫至35℃～40℃，經(jīng)營養(yǎng)管回輸，輸完后用無菌生理鹽水沖管。術(shù)后每隔1 d復(fù)查電解質(zhì)、肝功能，給予保肝和糾正水電解質(zhì)代謝紊亂等治療。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判斷（1）患者二期術(shù)前已行一期外引流3～5 d，直接膽紅素有所下降，因此主要觀察患者二期術(shù)前及術(shù)后2周肝功能、電解質(zhì)變化等指標(biāo)。（2）并發(fā)癥（胰腺炎、膽道出血、引流管堵塞、菌血癥等）及住院時(shí)間。（3）二期術(shù)后2周用直接膽紅素（Direct Bilirubin，DBIL）下降程度及臨床癥狀（乏力、納差、口渴等）改善情況評價(jià)治療效果。顯效：DBIL下降程度≥50%，臨床癥狀完全改善。有效：DBIL下降程度≥50%，臨床癥狀部分改善。無效：DBIL下降程度＜50%，無論臨床癥狀是否改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用（±s）表示，進(jìn)行配對樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝功能及電解質(zhì)變化術(shù)后2周患者的DBIL、GGT、ALP均較二期術(shù)前顯著下降，血K+、Na+水平亦較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。18例術(shù)前因膽汁大量丟失合并不同程度的低鉀血癥或低鈉血癥者，電解質(zhì)于二期術(shù)后2～3 d迅速糾正，此后電解質(zhì)穩(wěn)定在正常水平。4例BED患者引流量分別于術(shù)后的第7天、9天、10天降至1 000 mL以下，此后維持在500～800 mL左右，出院前拔除空腸營養(yǎng)管。

2.2 并發(fā)癥1例BIED患者于二期術(shù)后第10天出現(xiàn)引流管堵塞，給予疏通清洗后復(fù)通。1例BIED患者于二期術(shù)后第2天出現(xiàn)胰腺炎，給予空腸營養(yǎng)管置入、營養(yǎng)支持，以及其他對癥治療后好轉(zhuǎn)。其余患者均順利出院，住院時(shí)間（25.8±2.7）d。

2.3 療 效顯 效18 例（78.26%），有 效4 例（17.39%），無效1例（4.35%）。總有效率為95.65%（22／23）。

表1 二期術(shù)前、術(shù)后2周肝功能、電解質(zhì)變化

3 討論

惡性梗阻性黃疸是由膽管癌、胰頭癌、膽囊癌或各種轉(zhuǎn)移癌壓迫肝管或膽管引起膽汁排出受阻，從而出現(xiàn)一系列梗阻性黃疸的表現(xiàn)［4］。經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（PTBD）和膽道支架作為姑息性的減黃策略，可以改善肝功能，延長生存時(shí)間［5］。正常成人肝臟每天膽汁分泌量為800～1 000 mL，膽道術(shù)后膽汁分泌亢進(jìn)患者通常＞1 500 mL／d。隨著大量膽汁丟失，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的水和電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿失衡及肝功能嚴(yán)重?fù)p傷。

膽道術(shù)后發(fā)生膽汁分泌亢進(jìn)的機(jī)制至今尚不明確。郭小青［6］認(rèn)為與早期肝硬化有關(guān)。夏中平［7］認(rèn)為其直接原因與膽道梗阻有關(guān)，長期膽道梗阻導(dǎo)致毛細(xì)膽管通透性改變，梗阻解除后肝臟血管張力驟然減低，肝內(nèi)血流增加，肝臟細(xì)胞功能代償性增加，膽汁分泌增多。但本組僅有8例合并肝硬化，其發(fā)病機(jī)制是否與肝硬化有關(guān)有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。鄭培秋［8］認(rèn)為肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張時(shí)膽汁分泌亢進(jìn)發(fā)生率很高，肝內(nèi)膽管的擴(kuò)張程度可作為預(yù)示膽汁分泌亢進(jìn)的主要指標(biāo)。本組中23例患者均存在不同程度的膽管擴(kuò)張，這與鄭培秋的觀點(diǎn)相符。本組中1例引流量達(dá)到6 000 mL／d，臨床上極為罕見。該患者術(shù)前ALP為1 624 U／L，GGT為2 104 U／L，兩項(xiàng)反映膽道壓力的指標(biāo)均明顯高于其他患者，這在一定程度上反映了膽汁分泌亢進(jìn)患者膽汁分泌量的多少與膽道壓力有關(guān)。

膽汁分泌亢進(jìn)多見于T管外引流或BED術(shù)后，BIED術(shù)后較少見。本組23例患者均于BED術(shù)后診斷為膽汁分泌亢進(jìn)，未發(fā)現(xiàn)BIED術(shù)后并發(fā)膽汁分泌亢進(jìn)的患者。其原因在于：（1）由于膽汁經(jīng)充分的內(nèi)引流后直接進(jìn)入腸道，即使存在膽汁分泌亢進(jìn)，但膽汁中的電解質(zhì)未出現(xiàn)大量丟失，因此不會(huì)有相應(yīng)的臨床癥狀。（2）BIED術(shù)后通常立即關(guān)閉外口或內(nèi)外同時(shí)開放3 d后關(guān)閉外口，這就導(dǎo)致觀察到的引流量可能不＞1 000 mL／d，或無法觀察到具體引流量。同時(shí)，膽汁分泌亢進(jìn)是一個(gè)漸進(jìn)的過程，存在高峰期，在外口關(guān)閉前尚未出現(xiàn)引流量急劇增多。這些都可能是該病在BIED術(shù)后不易被發(fā)現(xiàn)的原因。

膽汁中富含大量膽色素、膽固醇、Na+、K+、HCO3-等，膽汁大量丟失易造成血容量不足、嚴(yán)重酸堿失衡及電解質(zhì)代謝紊亂等并發(fā)癥。有學(xué)者［9-10］主張多應(yīng)用生長抑素或大量補(bǔ)液治療膽汁分泌亢進(jìn)，但單純補(bǔ)液及藥物治療周期較長，增加了患者住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對于老年患者，大量補(bǔ)液會(huì)加重心臟負(fù)荷，增加了心衰風(fēng)險(xiǎn)。代鴻［11］等報(bào)道了45例膽道術(shù)后膽汁大量丟失的患者行補(bǔ)液治療，但其中3例老年腫瘤患者因心肺功能較差，死于心肺功能衰竭。而介入治療避免了膽汁丟失，不必通過長時(shí)間大量補(bǔ)液維持內(nèi)環(huán)境。本組18例電解質(zhì)代謝紊亂的患者于術(shù)后1～3 d電解質(zhì)迅速得以糾正，后續(xù)無須輸液維持水電解質(zhì)平衡。住院期間所有患者均未出現(xiàn)心肺相關(guān)并發(fā)癥，住院時(shí)間為（25.8±2.7）d，較國內(nèi)報(bào)道［6，11］的（42.5±15.8）d和（50±18）d明顯縮短。

無論BIED還是PTCS其實(shí)質(zhì)都是內(nèi)引流，其治療膽汁分泌亢進(jìn)具有其獨(dú)到優(yōu)勢：（1）有利于修復(fù)黏膜層和恢復(fù)腸黏膜屏障功能［12］。（2）可順應(yīng)正常生理解剖回納膽汁，維護(hù)了肝腸循環(huán)，避免進(jìn)一步損傷肝腎功能。國內(nèi)外均有膽汁大量丟失致腎功能損傷的報(bào)道［13-14］。有研究［15-16］證實(shí)應(yīng)用經(jīng)鼻腸管膽汁自體回輸或口服膽汁亦可取得良好的臨床效果。但留置鼻管及口服膽汁給患者帶來的生活不便及不適感是顯而易見的，而內(nèi)引流只需夾閉外口即可，便于護(hù)理，提高了患者的生活質(zhì)量。本組中4例因無法開通閉塞段行外引流聯(lián)合經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管膽汁自體回輸，患者術(shù)后恢復(fù)良好，引流效果明顯，但均訴咽喉部輕度不適。內(nèi)引流和膽道支架置入在減黃方面并無明顯差異，但支架的遠(yuǎn)期通暢率較引流管高，能顯著延長患者生存期，提高患者舒適度及減輕患者心理壓力［17-19］。膽道支架與內(nèi)引流管均可有效減黃，但膽道支架術(shù)后膽道感染發(fā)生率更低［20］。因此，我們認(rèn)為在不考慮經(jīng)濟(jì)因素的條件下，對于合并有膽汁分泌亢進(jìn)的惡性梗阻性黃疸患者，可以優(yōu)先考慮膽道支架置入，以使患者最大受益。基于提高患者生活質(zhì)量，應(yīng)以內(nèi)引流為首選，其次再考慮經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管膽汁自體回輸。

本組總有效率為95.65%（22／23）。其中4例有效的患者，二期術(shù)后2周DBIL下降程度＞50%且水電解質(zhì)代謝未見紊亂，但患者仍存在納差、乏力等不同癥狀，考慮與其年齡偏大、腫瘤晚期體質(zhì)較差有關(guān)。1例BIED治療無效的患者為術(shù)后第10天引流管堵塞導(dǎo)致引流不暢所致，給予引流管疏通清洗后3天膽紅素下降至二期術(shù)前的50%以下。本組中有1例BED、1例PTCS患者分別于術(shù)后7個(gè)月、13個(gè)月時(shí)出現(xiàn)引流管及支架堵塞，因無法開通閉塞段，給予留置外引流管，均于術(shù)后第1天再次出現(xiàn)膽汁分泌亢進(jìn)，單日最大引流量分別為1 900 mL及2 500 mL，我們再次給予經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管膽汁自體回輸，術(shù)后第8天、10天引流量降至1 000 mL以下。我們認(rèn)為既往存在膽汁分泌亢進(jìn)的患者即使膽道梗阻解除、引流量恢復(fù)至正常水平，仍存在再次并發(fā)膽汁分泌亢進(jìn)的某種“易感”因素，再次出現(xiàn)膽道梗阻時(shí)很可能再次并發(fā)膽汁分泌亢進(jìn)，臨床應(yīng)高度警惕。

綜上所述，膽汁分泌亢進(jìn)的治療主要在于減輕膽道壓力和回納膽汁。介入治療可同時(shí)做到這兩點(diǎn)，技術(shù)成熟且安全、有效、方便。雖然BIED及PTCS患者未能觀察到引流量是否穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，但膽紅素明顯下降、電解質(zhì)代謝紊亂得以糾正，以及臨床癥狀消失，已經(jīng)達(dá)到了臨床治療膽汁分泌亢進(jìn)的目的。

本研究為回顧性分析，樣本量較小，具有一定的局限性。同時(shí)，是否可以將內(nèi)外引流應(yīng)用于T管引流術(shù)后并發(fā)膽汁分泌亢進(jìn)中，需要臨床實(shí)踐驗(yàn)證。目前，針對膽汁分泌亢進(jìn)，哪種治療方式更具優(yōu)勢仍需要臨床進(jìn)一步探索。