經皮椎間孔入路與經皮椎板間入路治療腰椎間盤突出癥效果觀察

王松茂 侯秀偉 徐永輝 胡軍華 劉雅普 李鵬 吳廣良

河南漯河醫學高等專科學校第二附屬醫院 漯河 462300

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是常見的腰椎退行性疾病，常合并椎間盤退變。腰腿痛、下肢麻木等為主要臨床癥狀。對非手術治療無效的患者需要進行手術治療，臨床常用的術式有后路半椎板切除開窗髓核摘除術、顯微鏡下椎間盤摘除術，以及經皮椎間孔鏡（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）髓核摘除術［1］。經椎間孔入路和經椎板間入路是PTED常用的兩種入路方法。我院一項回顧性研究表明，兩種手術入路均可顯著改善患者的VAS評分及ODI指數評分，差異無統計學意義。基于此，我們開展了此項小樣本前瞻性研究，以探討經皮椎間孔入路與經皮椎板間入路PTED治療LDH的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經院倫理委員會審批，患者及其家屬均簽署知情同意書。納入2015-10—2019-03間于我院行PTED治療的125例LDH患者。納入標準：（1）具有明顯的下肢神經根性疼痛、腰痛伴下肢放射痛等癥狀。（2）經影像學檢查顯示單節段腰椎間盤突出。（3）經正規保守治療無效。排除標準：（1）影像學提示節段性腰椎不穩或滑脫者。（2）心肺功能不佳、全身感染、凝血功能障礙等無法耐受手術者。（3）多節段病變或術后復發者。根據手術入路方式分為經椎間孔入路組（椎間孔組）和經椎板間入路組（椎板間組）。

1.2 手術方法患者取俯臥位，骨突處墊枕，腹部懸空，C臂X線機透視定位目標間隙。常規消毒、鋪巾，0.5%利多卡因局部浸潤麻醉。椎間孔組：C臂X線機透視穿刺目標間隙。置入導絲，穿刺點做8 mm切口，逐級套筒擴張軟組織并行椎間孔成型。置入工作通道并再次透視確認通道位置。應用德國Joimax椎間孔鏡手術系統清除通道內凝血塊，鏡下雙極射頻電凝止血。髓核鉗取出突出的髓核組織，并用射頻刀頭將破損纖維環成型。鏡下確認硬膜囊搏動良好，神經根松弛，患肢變輕松，取出脫出物量與影像學檢查結果相符，結束手術，全層縫合切口。椎板間組：正中線旁開1.5～2.0 cm做8 mm切口，擴張套筒逐級擴張后置入工作套筒。透視確認目標節段無誤后應用德國Joimax椎間孔鏡系統，清理軟組織、黃韌帶破口并逐漸擴大。酌情使用磨鉆擴大椎板間隙，沿椎板間隙外側緣緊貼關節突內側逐層咬開黃韌帶進入椎管，顯露神經根。椎板咬骨鉗咬除骨性結構暴露神經根。摘除致壓髓核，尋找纖維環破口后行射頻消融、止血。確認硬膜囊搏動良好，神經根松弛，患肢變輕松，取出脫出物量與影像學檢查結果相符，全層縫合切口，結束手術。2組患者術后遵醫囑在腰圍保護下適時下床活動；出院后注意休息，避免持重物；腰圍保護3個月后可逐步脫離腰圍恢復正常生活。

1.3 觀察指標（1）患者一般資料及圍術期指標。（2）統計術前、術后第1天、術后3個月及12個月患者的腰腿痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）。

1.4 統計學方法數據采用SPSS 23.0統計學軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；術前、術后各隨訪時間點的腰腿痛VAS評分及ODI指數采用重復測量的方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般資料及圍術期指標2組患者的年齡、性別，以及術中出血量、住院時間差異無統計學意義（P＞0.05）；椎板間組手術時間和術中透視次數均顯著短（少）于椎間孔組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組術后各時間點VAS評分、ODI評分2組患者術前的VAS評分、ODI評分差異無統計學意義（P＞0.05）。術后第1天、6個月、12個月的VAS評分、ODI評分均較術前顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；但組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 2組患者的基線資料及圍術期指標比較

表2 2組手術前后各時間點VAS評分、ODI評分比較（±s）

表2 2組手術前后各時間點VAS評分、ODI評分比較（±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

VAS評分（分）ODI評分（分）組別 例數個月椎間孔組 68 7.11±0.87 1.47±0.62* 0.74±0.44* 0.24±0.91* 39.35±3.67 14.65±3.06* 11.76±2.28* 9.76±3.17術前 術后第1天 術后6個月 術后12個月術前 術后第1天 術后6個月 術后12*椎板間組 57 7.04±0.79 1.53±0.69* 0.67±0.51* 0.36±0.85* 38.94±3.99 15.72±3.48* 11.25±1.91* 8.97±4.05*t值 0.467 0.512 0.824 0.757 0.598 1.829 1.340 1.22 3 0.641 0.610 0.412 0.451 0.551 0.07 0.183 0.224 P值

3 討論

隨著椎間孔鏡技術的發展和相關手術器械的改進，PTED技術以其創傷小、恢復快、療效確切、花費少等優點，已成為治療LDH的主要手段［2-3］。諸多研究結果也證實了PTED 技術治療LDH 的有效性及可行性［4-7］。其中經椎板間入路的優勢為［8-9］：（1）與常規后路開放手術相似，學習曲線相對較短。（2）與椎間孔入路比較，其手術入路更寬，定位簡單；而且術中透視次數較少，可操作空間更大。（3）工作通道能在椎間隙內自由旋轉、擺動，進而提高術者手術操作性，尤其適用于遠處脫垂游離型的LDH患者。（4）手術操作難度相對較低，手術視野較大，對神經根的分離和鈣化病灶的切除程度較高。其主要不足有：（1）術中對硬膜及神經根牽拉刺激較多，尤其位于硬膜腹側的突出髓核，取出時對周圍神經組織騷擾較大，局麻下手術患者術中體驗差，追加局麻藥物效果不佳，而且有椎管內麻醉風險。（2）術中發生椎管內麻醉時，患者無法及時、準確對刺激反饋，不但增加了椎管內手術操作風險，而且提高了神經根和硬膜損傷的概率，尤其在通道進入椎管時，在原有椎間盤突出、椎管狹窄的基礎上增加椎管內內容物，會進一步對神經根造成損傷［10］。（3）椎板間間隙隨著位置升高，逐漸變窄，尤其在上腰椎，上位椎板下緣覆蓋椎間隙，且椎管內內容物較低位椎間隙多，手術風險相應增加。經椎間孔入路的優勢有：（1）不打開椎板及黃韌帶等后方結構，由生理間隙進入，對周圍組織干擾小，不破壞后方結構，大大降低了術后粘連的發生率［11］。（2）對無法耐受長時間俯臥位的高齡老年患者可取側臥位完成手術。（3）隨著內鏡技術的提高及手術器械的改進，尤其是椎間孔擴大成型技術的運用，更適用于遠處游離型、鈣化型等LDH的患者［12-13］。（4）經椎間孔自然孔道操作，對腰椎穩定性無明顯影響，術后恢復快，住院時間短［14］。其主要不足有：（1）良好的靶點穿刺是手術成功的重要保證，因此對術者的操作水平要求較高，術者需熟悉腰椎間孔的解剖、功能及病理變化，學習曲線相對較長［15-17］。（2）L5／S1節段的局部解剖結構與上位腰椎區別較大，橫突間隙較其他腰椎橫突間隙更為狹窄，關節突關節更靠外側，橫突較其他節段更寬，且更靠下，常常向尾側彎曲；再加上側方髂骨的阻擋，在部分病例中實施側后方椎間孔入路手術困難重重，需要對椎間孔進行較多的成型，甚至需髂骨打孔。這往往限制了通道的角度，使鏡下視野進一步縮小，增加了手術失敗風險。因此針對高髂嵴、L5橫突寬大或L5／S1椎間孔狹窄合并遠處脫垂游離、鈣化等特殊類型的LDH，椎間孔入路會延長手術時間，增加并發癥風險［18］。

本研究結果顯示，兩種入路均有滿意療效，差異無統計學意義。但椎間孔組對周圍組織干擾小；對特殊類型L5／S1的LDH，后路椎板間入路術中透視次數及手術時間明顯減少，在特殊類型的LDH中仍起著不可替代的作用。

綜上所述，PTED技術是治療LDH的常用技術，兩種入路方式均有確切的效果、獨特的功能和作用，亦有各自的不足。但仍需更大樣本前瞻性隨機對照研究予以證實。