大網膜部分切除在腹腔鏡腹膜透析管置入術的應用價值

王濤 司亞卿 袁甲翔 王群 王釗 王佳辰 徐云飛 王怡

鄭州大學第一附屬醫院腹腔鏡外科 鄭州 450052

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是目前終末期腎臟疾病（end-stage renal disease，ESRD）的替代治療方法之一［1］。腹膜透析管置管方法多樣，問題主要集中于是行腹腔鏡手術或開放性手術，以及是否切除大網膜等。回顧性分析2017-01—2019-08間我科行腹腔鏡腹膜透析管植入術268例患者的臨床資料，以探討大網膜部分切除在腹腔鏡腹膜透析管置入術中的應用價值。報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料268例患者均經本院腎內科行腎功能及腎臟彩超檢查明確診斷，根據中國腹膜透析置管指南對患者進行術前評估，符合腹腔鏡腹膜透析管植入術的手術指征，并根據患者意愿選擇手術方式。

1.2 手術方法常規腹腔鏡組：全麻達成后，于臍上偏左側穿刺置入10 mm Trocar作為觀察孔，建立人工氣腹，壓力維持10～12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。腹腔鏡監視下于左下腹穿刺置入5mm Trocar作為輔操作孔，平臍右側穿刺置入10mm Trocar作為主操作孔。將腹膜透析管置入腹腔最低端，用3-0無損傷線將腹膜透析管側孔端分別固定于鄰近膀胱壁層腹膜及臍內側韌帶。解除氣腹，將第一個Cuff與腹膜行荷包縫合固定，建立皮下U型隧道，結束手術。大網膜切除組：常規全麻打孔建立氣腹，分別置入超聲刀、分離鉗及抓鉗進行操作。改頭低腳高左側臥位，超聲刀距大網膜根部約2 cm自結腸脾曲開始游離大網膜至結腸肝曲，切除部分大網膜并置入標本取出器中取出。置管步驟同常規腹腔鏡組。

1.3 觀察指標（1）患者年齡、性別及術前檢驗等基本資料。（2）手術時間、術中出血量、中轉開腹情況、住院時間和手術費用。（3）術后腹膜透析管漂浮、阻塞及腹腔感染等并發癥發生率。

1.4 統計學處理應用SPSS 24.0軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，2組樣本比較采用獨立t檢驗。定性資料用n（%）表示，2組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基線資料268例患者均成功完成手術，無中轉開腹。大網膜切除組78例，常規腹腔鏡組190例，2組患者基本資料差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者基線資料比較（±s）

表1 2組患者基線資料比較（±s）

性別（例）組別 年齡（歲）男女血紅蛋白（g／L） 血清總蛋白（g／L） 前白蛋白（mg／L） 肌酐值（μmol／L）常規腹腔鏡組 39±8 98 92 87.3±12.1 55.3±6.8 346.4±61 714.9±214.7大網膜切除組 37±11 43 35 89.3±15.8 59.5±7.2 324.5±50.9 735.8±188.1 t值0.449 0.279 -0.342 -1.476 0.955 -0.253 P值0.658 0.347 0.736 0.154 0.35 0.802

2.2 手術時間、術中出血量、中轉開腹等情況常規腹腔鏡組有13例患者鏡下發現隱匿性腹股溝疝，大網膜切除組有5例患者鏡下發現隱匿性腹股溝疝，均同期行腹腔鏡下腹股溝疝修補術。2組患者術中出血量、住院時間差異無統計學意義（P＞0.05）。大網膜切除組手術時間長于常規腹腔鏡組，大網膜切除組手術費用多于常規腹腔鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 并發癥2組患者術后均獲12～42個月隨訪。常規腹腔鏡組堵管10例，手術探查原因均為大網膜包裹，其中3例選擇切除部分大網膜、7例選擇拔除腹膜透析管。大網膜切除組無堵管病例。2組差異有統計學意義（P＜0.05）。常規腹腔鏡組腹膜炎5例，大網膜切除組腹膜炎2例，其中常規腹腔鏡組1例經抗感染治療后保留腹膜透析管，其余6例均二次手術拔除腹膜透析管。2組差異無統計學意義（P＞0.05）。2組術后并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 2組患者手術相關指標（±s）

表2 2組患者手術相關指標（±s）

組別 例數 手術時間（min）術中出血量（mL）手術費用（元）住院時間（d）常規腹腔鏡組 190 54.3±7.6 5.67±2.10 4026.1±527.3 16.5±2.6大網膜切除組 78 70.1±11.2 7.5±2.61 5649.8±277.5 16.7±2.3 t／χ2值-4.031 -1.894 -0.253 -0.166 P值0.001 0.072 0 0.87

表3 2組患者術后并發癥比較［n（%）］

3 討論

隨著我國人口老齡化進程的加快、人民健康意識的增強和醫學技術的發展，被檢測出腎臟病的患者越來越多，慢性腎臟病總患病率為10.8%，患病人數為1.195億［2］。腎臟病發展至最終階段即為終末期腎功能衰竭。透析是目前終末腎功能衰竭的主要治療方式之一，包括血液透析和腹膜透析。腹膜透析具有適用范圍廣、醫療資源占用少、保護腎臟殘余功能，以及經培訓后可居家操作等優勢，目前已得到腹透患者的廣泛認可［3］。

中國腹膜透析置管指南中明確常用的腹膜透析管置管方法主要有3種：手術切開法置管，腹腔鏡法置管和盲穿法置管［4］。本研究均采用腹腔鏡置管法加固定術，無1例漂管發生；18例患者在術中探查發現隱匿性腹股溝疝并同期行腹股溝疝修補術，1例患者因腹膜透析引起腹股溝疝停止腹膜透析；術后輕度切口滲漏3例，均與減少腹膜透析量及加壓包扎后緩解。術后隧道感染4例，3例給予抗感染對癥治療后好轉，1例行清創引流后好轉。大網膜切除組由于使用超聲刀切除部分大網膜及取出大網膜的操作步驟，手術時間比常規腹腔鏡組長，費用比常規組多，但未增加術中出血量及延長住院時間。

大網膜包裹腹膜透析管是腹膜透析患者置管術后常見的并發癥之一。大網膜處于半游離狀態，放出腹膜透析液時產生虹吸效應，大網膜容易被吸入腹膜透析管側孔內形成堵管。Nicholson和Reissman曾經回顧性研究開放性置管及局麻置管時切除部分大網膜，其結論顯示大網膜部分切除可顯著降低腹膜透析管的梗阻率，提高其存活率，是腹膜透析管生存時間增加的獨立影響因素［5-6］。2013年美國消化內鏡外科醫師協會（society of American gastrointesetinal and endoscopic surgery，SAGES）發布的腹腔鏡下腹膜透析臨床指南明確推薦大網膜懸掛術應該作為成人腹腔鏡下腹膜透析管的常規選擇［7］。文獻檢索表明，已有術者對腎功能衰竭患兒常規行大網膜部分切除，提高了兒童腹膜透析管的使用率，顯著降低了二次手術率［8］。但目前尚無腹腔鏡下置管時部分大網膜切除的研究。本研究常規腹腔鏡組190例，未切除大網膜，其中10例（5.26%）發生堵管，最快術后3天發生，最遲術后1年發生，保守治療無效后二次手術探查證實大網膜包裹管路，3例選擇切除部分大網膜后未再發生堵管。大網膜切除組78例，均切除部分大網膜，保留部分大網膜不易包裹腹膜透析管，無堵管病例發生，避免了二次手術，減少了患者痛苦。

術后腹膜炎是影響腹膜透析管使用的主要因素之一。大網膜目前被認為是一種充滿活力的免疫器官，是炎癥細胞和干細胞的來源，其復雜的結構適合于抵御病原體和損傷，可用于參與局部控制感染，促進傷口愈合和組織再生［9-10］。腹膜透析管為異物，易發生細菌定植，造成術后腹腔感染，同時腹膜透析操作不當及腹腔灌注污染也是發生腹膜炎的原因之一。術中規范無菌操作及患者術后轉至腎內科進行腹膜透析操作規范培訓，可減少腹膜透析管感染概率。

綜上所述，與常規腹腔鏡腹膜透析置管術相比，大網膜部分切除可降低大網膜包裹導管引起堵塞的發生率和減少二次手術率，具有臨床應用價值。