經口徑路與頸外徑路舌根囊腫切除術臨床對比研究

宋丹丹 王亮

鄭州大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 鄭州 450052

舌根囊腫多以咽部異物感或梗阻感為主訴就診，在組織病理學上已經發(fā)現(xiàn)一些囊腫包含內胚層和中胚層成分［1］。手術是治療舌根囊腫的主要手段。支撐喉鏡下舌根囊腫切除術和低溫等離子射頻消融術［2］、經頸外切口舌骨上徑路舌根囊腫切除術是臨床常用的兩種術式。但目前很少有關于經口徑路與頸外徑路舌根囊腫切除術療效的對比研究。基于此，我們開展了本項小樣本前瞻性研究，以初步探討經口徑路與頸外徑路舌根囊腫切除術的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經院醫(yī)學倫理委員會的審核，患者及其家屬均簽署知情同意書。納入2015-09—2019-09間我科行舌根囊腫切除術的患者。納入標準：（1）均有程度不等的咽部異物感、咽喉疼痛、聲音嘶啞等臨床表現(xiàn)，并經電子喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)舌根囊腫：舌根處半球形、囊狀、灰白色或白色隆起，表面光滑（圖1、4）。（2）CT檢查結果示：舌根部囊狀水樣密度病變，邊界清，與舌骨無連接，增強掃描無強化（圖3、6）。MRI結果示：舌根部囊性占位（圖2、5）。超聲檢查排除異位甲狀腺。（3）病理證實為舌根黏液性囊腫。排除標準：（1）患有嚴重肺部及心腦血管疾病的患者。（2）合并喉部其他病變者。根據(jù)手術入路的不同分為經口徑路組和頸外徑路組。

1.2 手術方案氣管插管全麻，取仰臥位，頭部后仰，消毒、包頭、鋪巾。經口徑路組：保護牙齒，經口置入支撐喉鏡，暴露舌根，探及舌根囊腫，以低溫等離子探頭沿其基底部完整切除腫物。創(chuàng)面止血后，觀察無活動性出血，術畢。頸外徑路組：于頸前舌骨平面做8㎝（兒童3～5 cm）的橫切口，逐層切開暴露舌骨。沿舌骨上方切開舌骨肌群，進入咽腔。探及腫物后，完整切除囊腫。生理鹽水沖洗術腔，仔細止血，觀察無活動性出血，縫合舌骨及舌骨肌群。置入高負壓引流管，分層縫合頸闊肌、皮下組織及皮膚。術畢。

1.3 觀察指標（1）患者的臨床資料：性別、年齡、圍術期相關指標（手術時間、術中出血量、氣管切開率、住院時間）。（2）隨訪1～3 a期間的復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件行統(tǒng)計學分析。平均手術時間屬于定量資料，且符合正態(tài)分布及方差齊性，采用兩獨立樣本t檢驗；住院時間屬于定量資料，符合正態(tài)分布但不滿足方差齊性，采用非參數(shù)檢驗；術中出血量屬于連續(xù)性定量資料，且數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗；是否復發(fā)、是否氣管切開屬于定性資料，采用χ2的精確檢驗進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

2 結果

2.1 2組患者的臨床資料研究周期內共納入43例患者，其中經口徑路組25例、頸外徑路組18例。2組患者的性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。經口徑路組患者的手術時間、術中出血量和住院時間均少（短）于頸外徑路組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者的臨床資料比較

2.2 2組患者的氣管切開率及隨訪期間的復發(fā)率經口徑路組患者的氣管切開率低于頸外徑路組，復發(fā)率高于頸外徑路組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組氣管切開率及復發(fā)率比較［n（%）］

3 討論

舌根囊腫的報道不多見且以個案報道較多［3-4］，手術方式也多以介紹一種為主。舌根囊腫因為炎癥或機械因素使黏液腺管阻塞而致黏液潴留［5］。囊腫位置隱蔽，不易發(fā)現(xiàn)，往往就診時已較大，甚至可能累及舌肌、會厭或咽側壁［6］。舌根囊腫不僅可引起咽部異物感，囊腫足夠大時還能引起喉鳴音、吞咽和呼吸困難，甚至還可影響兒童的生長發(fā)育和導致急性、危及生命的氣道阻塞和進食限制［7-9］。有研究表明舌根囊腫為甲狀舌管囊腫的特殊類型［1，6，10］，藥物治療往往效果不佳，故應以手術治療為主。但因其位置深、組織脆、血供較豐富，傳統(tǒng)手術創(chuàng)面較大，手術難度大，術中易發(fā)生出血，切除不干凈易復發(fā)［11］。而且術后可由于繼發(fā)出血、嚴重的水腫導致呼吸困難，有時需氣管切開［12］。張英等［13］通過對比研究得出結論：顯微喉鏡下低溫等離子射頻治療舌根囊腫較直接喉鏡舌根囊腫切除術的術中出血量少、手術時間短、復發(fā)率低。薛建軍等［14］應用CO2激光治療舌根腫物8例患者中2例分別于術后5個月和7個月復發(fā)，復發(fā)率大于本研究中頸外徑路組。Tornari C等［9］討論了低溫治療舌根部腫物的潛在并發(fā)癥包括潰瘍、吞咽困難、血腫和膿腫形成等，舌根射頻消融術后頸前部腫脹的患者應懷疑有甲狀舌管囊腫感染的可能。

本研究結果顯示，頸外徑路組術后復發(fā)率較經口徑路組低。分析其原因在于：（1）舌根囊腫手術部位較深，支撐喉鏡下操作困難，囊腫未能切除干凈。（2）與疾病本身的侵犯范圍及舌根囊腫的類型有關。Forte等［1］對舌根囊腫進行了新的分類：Ⅰ型囊腫局限于喉，囊腫壁僅由內胚層組成，可經內鏡處理。Ⅱ型囊腫超出喉的范圍，進一步分兩種，一種僅有內胚層，另一種有內胚層和中胚層。舌根囊腫屬于甲狀舌管囊腫的一種特殊類型。對于第Ⅱ種類型，存在囊壁向下延伸至舌骨及頸前的可能，向氣管壓迫可致呼吸困難，它的解剖位置允許囊腫向各種結構較弱的區(qū)域膨脹生長，囊壁不易切除完整。（3）有些舌根囊腫呈分支狀分布或囊腫管道感染，囊壁不易切除完整。本研究經口徑路組中有9例復發(fā)，其中6例為于外院行經口徑路術。3例為于我院首次行經口徑路術后，均行二次手術（頸外徑路）未再復發(fā)。頸外徑路組僅1例4歲男性患兒于我院首次行頸外徑路術后1個月出現(xiàn)皮下線結反應，術后1 a復發(fā)，考慮系囊腫管道感染所致。囊壁的完整切除是防止并發(fā)癥及復發(fā)的關鍵因素［15］，而經口徑路不能保證囊壁的完整切除，殘留囊壁不久有可能生長而復發(fā)率較高。

本研究經口徑路組的氣管切開率小于頸外徑路組。其原因為：（1）經頸外切口術中需牽拉周圍組織，對周圍組織損傷較大可導致喉水腫。（2）術中靜脈損傷導致回流障礙，頸部組織疏松易發(fā)生組織水腫及血腫壓迫氣管為引發(fā)呼吸困難。并不是經口徑路就可完全避免氣管切開，本研究經口徑路組中仍有1例患兒第二次復發(fā)進行了術中氣管切開。其原因考慮該進路舌根部位置較深，暴露及操作困難，會厭、舌根等部位黏膜較疏松，極易引起出血及舌根水腫可導致喉阻塞［16］；且喉部黏膜下神經豐富，手術刺激也會引起痙攣［17］。

經口徑路組的手術時間及術中出血量小于頸外徑路組，其原因為：頸外徑路解剖結構較復雜，血管及神經較豐富。術中為嚴密止血，以及防止舌下神經損傷引起的運動功能障礙、舌神經損傷引起的舌麻木、瘢痕導致的舌活動和咀嚼功能障礙等，術中解剖、游離、止血等過程均較經口徑路費時［18］。而住院時間小于頸外徑路組的原因是，經口徑路組的創(chuàng)傷小、對組織破壞小，患者術后恢復較快。

兩種入路術式均應注意避免術中發(fā)生舌下神經損傷引起的患側舌肌癱瘓及萎縮引發(fā)運動功能障礙、雙側舌下神經受損時導致的完全性舌麻痹［9］，以及瘢痕導致的舌活動及咀嚼功能障礙［14］。有研究表明行直接喉鏡檢查時可能會出現(xiàn)囊腫破裂致窒息風險。故在全麻插管及直接喉鏡檢查前，應備齊長柄穿刺抽吸針、氣管切開包及硬性支氣管鏡以備急需［19］。

綜上所述，與頸外徑路組比較，經口徑路組具有手術時間短、出血量少、氣管切開率低、患者恢復快，以及頸部無切口瘢痕等優(yōu)勢；但其復發(fā)率較頸外徑路組高。應根據(jù)患者的具體情況、醫(yī)院條件和術者的經驗等予以選擇。考慮患者美觀及發(fā)聲因素的訴求，首次手術宜采用經口徑路；對于復發(fā)多次手術導致解剖結構復雜者、囊腫特別巨大者、頸經短粗和舌體肥大者，以及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等困難氣道插管者，應選擇頸外徑路。