斜前方腰椎間融合術治療腰椎融合術后鄰近節段退行性變

裴博 陳文昭 蘇嘉

廣東佛山健翔醫院骨科 佛山 528000

腰椎融合術是治療腰椎退變性疾病的經典術式［1］。雖然療效顯著，但術后部分患者因融合區上下鄰近節段的退行性變（adjacent segment degeneration，ASD）可引發癥狀復發，對于正規非手術治療無效的腰椎融合術后ASD患者，需行翻修手術［2-3］。回顧性分析2019-01—2020-04間于我院接受斜前方腰椎間融合術（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）治療的31例腰椎融合術后ASD患者的臨床資料，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標準：（1）嚴重腰腿疼痛，經3個月正規非手術治療無效。（2）CT或MRT結果符合腰椎融合術后ASD的診斷標準，并與臨床表現一致［4］。排除標準：（1）病變段腰椎間盤明顯鈣化或嚴重脫垂。（2）并存嚴重骨質疏松癥。納入31例患者中，男18例，女13例；年齡46～73歲，平均57.68歲。腰椎間盤突出癥15例，腰椎管狹窄癥9例，腰椎滑脫癥7例。L3～419例，L4～512例。ASD病程23 ～52個月，平均42.54個月。所有患者均簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法［5-6］全麻，右側臥位。C型臂X線機透視確定并標記目標節段位置。常規消毒、鋪巾，以腋前線的目標節段椎間隙中點水平為中心做3～5 cm橫切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹肌、腹膜后間隙內的脂肪、腰大肌、血管鞘間隙，顯露目標節段椎體及椎間隙。C型臂X線機透視確定目標節段的位置，放置導針逐級套入擴張套筒，置入、撐開、固定工作通道。將椎體螺釘置入目標節段椎間隙上下椎體的側方，逐級撐開充分顯露椎體、椎間盤。側方切開椎間盤纖維環，刮除椎間盤組織及上下終板，暴露軟骨下骨，同時貫通處理對側纖維環。依次試模，將相應型號的含同種異體骨的椎間融合器垂直置入椎間隙，注意保護硬膜囊。C型臂X線機透視確認融合器位置滿意后，安裝連接棒鎖定。生理鹽水沖洗創面，逐層縫閉切口。術后給予神經根脫水藥物及促進神經修復藥物，指導患者行康復訓練。

1.3 觀察項目及評價標準（1）手術時間、術中出血量、并發癥和住院時間。（2）以視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）［6］評價術前及術后3個月時的腰腿疼痛強度（0分為無痛，10分為劇痛，分值與疼痛強度呈正相關）。以Oswestry腰椎功能障礙指數表（oswestry disability index，ODI）［7］評價脊柱功能。分值越高，活動功能障礙越嚴重。（3）通過PACS影像系統和SUGIMAP軟件測量術前及術后3個月時的椎間隙高度（intervertebral disc height，IDH）、椎間孔高度（intervertebral foramen height，IFH）、椎間孔面積（intervertebral foramen area，IFA）。

1.4 統計學處理數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況及術后臨床指標手術時間56～72 min，平均65.21 min。術中出血量30～46 mL，平均38.68 mL。術后3例患者出現一過性下肢疼痛加重，經抗感染和脫水治療后緩解，未發生血管、神經、腹腔臟器損傷等并發癥。住院時間5 ～9 d，平均6.12 d，均順利出院。

2.2 療效術后3個月時，患者的VAS評分及ODI評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手術前后VAS評分及ODI評分改善效果（±s，分）

表1 手術前后VAS評分及ODI評分改善效果（±s，分）

時間 腰痛VAS評分 患肢痛VAS評分 ODI評分術前7.52±1.14 7.43±0.86 69.38±5.44術后3個月 2.34±0.67 1.71±0.76 20.47±4.23 t值24.464 31.125 44.325 P值0.000 0.000 0.000

2.3 神經通道改善及腰椎融合效果術后3個月時患者的手術椎間隙骨性融合良好，IDH、IFH、IFA指標均較術前顯著增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 手術前后IDH、IFH、IFA指標比較（±s）

表2 手術前后IDH、IFH、IFA指標比較（±s）

時間 IDH（mm） IFH（mm） IFA（mm2）5.42±0.71 14.89±3.16 131.85±15.47術后3個月 10.69±0.75 22.63±1.78 212.43±10.46 χ2值手術前31.867 13.327 26.947 P值0.000 0.000 0.000

3 討論

對于腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等腰椎退變性疾病患者，腰椎融合術是常用的有效治療手段［11-12］。但部分患者術后因癥狀復發或加重需行腰椎翻修手術，其中腰椎融合術后ASD是常見遠期并發癥，其發生率為2.5%～22%，7.5%～23%的患者需二次手術翻修［13-14］。ASD由多種因素所致，與高齡、女性、嗜煙、肥胖，以及鄰近節段原發病變等患者因素有關；亦與后方融合、融合節段長、內固定強度高，以及全椎板切除致脊柱后方韌帶復合體損傷、手術節段椎間隙過度撐開和鄰近節段椎間盤內壓力增大等手術因素有關［7］。

對于經正規非手術治療無效的癥狀性ASD患者應行手術治療。翻修手術方式較多，傳統后路腰椎椎體間融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）和近年來開展的OLIF術是臨床常用的兩種術式。有研究結果認為，與PLIF手術比較，OLIF治療腰椎融合術后ASD的優勢更為突出［15］：（1）鈍性分離腹肌及腹膜后間隙，在腰大肌與腹部血管鞘的間隙內顯露目標椎體與椎間盤，椎板、關節突關節、椎旁肌等結構得以最大限度保護，故手術創傷小、術后疼痛輕。（2）避開原切口瘢痕采用斜外側入路，無須大范圍剝離椎旁肌，不但出血少、容易顯露術野，而且安全性好。（3）置入的椎間融合器體積較大，增加了植骨面積，有利于提升融合率、恢復椎間隙高度和間接減壓效果。（4）置入融合器時無須牽拉神經根，利于術后神經功能的恢復。

本研究回顧性分析了近年來我院應用OLIF技術治療的31例腰椎融合術后ASD患者的臨床資料，結果顯示，手術時間56～72 min，平均65.21 min。術中出血量30～46 mL，平均38.68 mL。術后3例患者出現一過性下肢疼痛加重，經抗感染和脫水治療后緩解，未發生血管、神經、腹腔臟器損傷等并發癥。住院時間5～9 d，平均6.12 d，均順利出院。術后3個月時腰腿痛VAS評分、ODI評分，以及IDH、IFH、IFA均較術前顯著改善，差異有統計學意義，與有關研究的結果基本一致［16］。充分表明OLIF治療腰椎融合術后ASD的安全性和良好近期效果。

綜上所述，采用OLIF治療腰椎融合術后ASD患者，創傷小、手術時間短、安全性高，符合微創手術理念。本研究為回顧性分析，樣本量較小，隨訪時間尚短。故結論仍需大樣本、多中心的前瞻性隨機對照和長期隨訪研究予以證實。